GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE DEVAM EDEN BİR TEDAVİ

Hikayesi kanlı, insana şifalı

Evet, sülük pek çoğumuza sevimli gelen bir hayvan değil. Doğru, o diğer canlıların kanını emerek geçinen bir parazit. Ancak bu özelliği, beklenenin tam tersine onu insan sağlığı için birçok bakımdan yararlı kılmış. Galen’den İbn-i Sina’ya kadar efsane hekimlerce doğru kullanımı anlatılmış, hastalıkların tedavisi için tavsiye edilmiş. Tarih boyunca yanlış kullanımlar yol kazalarına neden olsa da, bugün artık modern tıbbın ciddiye aldığı birçok tedavinin başrolünde o var.

Sözcüklerin tarihçesi çoğu zaman onların ardındaki sosyal tarihçenin de aynasıdır. İngilizce “leech” kelimesi de bu dilin erken dönemlerinde kullanıma girmiştir ve iki anlamı vardır: Birisi hekim, diğeri “kan emen kurt”, yani sülük! İngilizce’de 900 yılı civarında boy göstermeye başlayan sözcüğün iki anlamı arasındaki dilbilimsel bağlantı dikkati çekicidir.

Aslında, sülüğün şifa amacıyla kullanımı, kelimenin Anglo-Sakson diline girişinden yüzyıllar öncesine uzanıyor. Konuya ilişkin ilk yazılı kaynak MÖ 2. yüzyılda İyonya’da yaşamış bir şair ve hekim olan Nikandros (Colophon’lu Nicander) tarafından yazılan bir tıp şiiridir. Sülük ile şifa arasında çok eskilere dayanan yakın işbirliği 19. yüzyıla, hatta günümüze kadar uzanacaktır.

Resimli sülük faturası Victoria dönemine ait sıradışı resimli faturada Londra merkezli Fitch and Nottingham şirketinin işadamı John Green’e 57 adet üstün kaliteli sülük sattığı belirtiliyor.

Kanatma ve sülükleme

Kanatma (hacamat), kökeni neolitik döneme kadar gittiği sanılan kadim bir terapi yöntemi. Eski zamanların şifacıları çoğu hastalığı uygunsuz biçimde ve fazla miktarda biriken kana bağlardı. Hipokratın hastalık anlayışında da toplardamarlar patolojik sıvıların toplanma yeri olarak konumlandırılmıştı.   

Toplardamarı delerek ya da şişe veya kupa çekme yöntemiyle kanatma, çağlar boyunca pek çok farklı hastalığa karşı kullanıldı. Antik çağların Yunan, Roma ve Arap kültürlerinde sülük, lokal tedavi gerektiren durumlarda kanatma amacıyla kullanılırdı.

Hekim sülükler 19. yüzyıl Avrupa’sında sülükler öylesine revaçtaydı ki, durum mizah konusu bile edilebiliyordu. Karikatürde, doktor rolündeki üç sülük, hasta rolündeki çekirgeye kanatma tedavisi (hacamat) öneriyor.

Ortaçağ’da sülük tedavisinden bahseden klasik çalışmalar, çoğu defa eski Yunan metinlerinden türetildiği sanılan Arapça yazıların Latince tercümeleriydi. Roma gladyatörlerinin meşhur hekimi Galen, epilepsi, karaciğer hastalığı, melankoli ve plörezi gibi birbirinden farklı pek çok hastalık için “kanatmayı” tavsiye ediyordu. Ünlü hekimin sülük kullandığına dair kanıtlar da mevcuttu.

330’da Oristasius, sülüklerin bir yaralanmada hematomu (kan toplanması) drene etmek (boşaltmak) için kullanabileceğini kaydetmişti. Sülükleme, hastalıkların bedendeki sıvıların dengesizliğinin eseri olduğuna inanılan zamanlarda; dört sıvının (kan, balgam, sarı safra, kara safra)  dengesini düzenlemek için başvurulan çarelerden biriydi.

Ortaçağ uygulamaları

Ortaçağ ’ın flebotomi (toplardamardan kan alma) literatürü iyi tanımlanmıştı; şifacılar hangi toplardamardan ne şekilde kan alınacağına dair birbirlerini bilgilendirirlerdi. En yaygın kul- lanılan, kollardaki damarlardı; bazı özel durumlarda farklı kan alma bölgeleri de vardı.

Sülüğün nereye konacağı önemli Ortaçağ’ın flebotomi (toplardamardan kan alma) literatürü iyi tanımlanmıştı. En yaygın kullanılan bölge kollardı. Gravürde, hastasının sırt ve omuzlarına uygulama yapan bir hekim tasvir ediliyor.

Kan akıtma normalde toplardamardan kan akıtılması tarzında olmakla birlikte yeri geldiğinde sülükler de kullanılıyordu. Sülüklerin diğer kan alma yöntemlerine göre bazı avantajları vardı. Daha yavaş, daha acısız kan alınmasını sağladıkları için birçok şifacı bu yöntemi tercih ediyordu. Ayrıca sülük yapıştığı yerden ayrıldıktan sonra da kan kaybı bir müddet sürüyordu. Vücudun kan akıtma ihtiyacı gözlenen, mesela hemoroid gibi bazı bölgelerinde, bıçak yerine sülük tercih ediliyordu.

Ortaçağ’da İngiltere’de sülük tedavisinden sözeden ilk kitap, Aldhelm of Malmesbury tarafından 7. veya 8. yüzyılda kaleme alındığı düşünülen Enigmata’dır.

İbn-i Sina (980-1037), sülüklerin şişe çekmeye göre daha derinden kan çektiklerine inanıyordu. El Kanun Fi’t-Tıb (Canon of Medicine)kitabında (1020) sülüklerin kullanılma yöntemleri üzerine sayfalarca yazmıştır.

Fransız berber-cerrah Ambroise Paré (1510-90) sülükleri hemoroid, diş etleri, dudaklar, burun ve parmaklar gibi şişe çekmenin yapılamayacağı yerlerdeki kanatma için tavsiye ederdi. Sülükler hem hekimlere hem de hastalara doğrudan satılıyordu. Ancak bu tedavinin ürkütücü bir tarafı da vardı: Bu da sülüklerin zaman zaman istenmeyen yerlere kaçması idi. Bu “serseri sülükler”i dışarı çıkarmak için iki yol vardı: Ya yutulan şişmiş bir sülüğün hastaya bol miktarda tuzlu su içilerek dışarı atılmasının sağlanması ya da anüsten içeri kaçan sülük için tuzlu su lavmanı. İbn-i Sina sülüklerin yapıştıkları yerden zorla çıkarılmamaları gerektiğini tenbih ve gerekirse tuz, biber ya da enfiye serpilmesini tavsiye etmiş; bunlar da işe yaramazsa dağlamayı önermiş.

Besili hastanın beslenme zamanı Wellcome koleksiyonunda yer alan 16. yüzyıl resminde şişman bir aristokratın ellerine yapışarak beslenen sülükler. P. Boaistuau, Histoires Prodigieuses (Olağanüstü Hikayeler) Paris, 1567.

Radikal yöntemler

Sülük ve diğer yöntemleri kullanarak yapılan kanatma (hacamat) tedavileri 18. yüzyılda özellikle Fransa’da çok yaygındı ve sülükleme 19. yüzyılın başlarında Avrupa’da adeta bir çılgınlığa dönüştü.

1800’lerin sülük çılgınlığı 1827 tarihli resimde boynuna sülükle hacamat (kanatma tedavisi) uygulan bir kadın tasvir ediliyor, Wellcome koleksiyonu.

Von Ronsenstein, 1776’da yayımlanan ilk çocuk hastalıkları kitabında diş apsesinden sara nöbetine ve romatizmaya kadar pek çok rahatsızlık için sülük tedavisi öneriyordu. Napoléon Bonaparte’ın doktoru F. J. V. Broussais (1772–1838) Fransa’da sülük tedavisini savunan en etkili isimlerden biriydi. Hekimin bazı radikal tedavi yöntemleri vardı. Bir hastaya tek seferde 10-50 sülük uyguluyor, böylece günlük mesaisi boyunca yüzlerce sülük harcıyordu. Tifoyu, frengiyi, çiçek hastalığını, veremi ya da akıl hastalığını sülük uygulamalarıyla tedavi ettiğini iddia ediyordu.

Sülük tedavilerine yönelik bu aşırı ilgi sonunda, 19. yüzyılda Fransa’da tıbbi sülük tüketimi muazzam boyutlara ulaştı. Yerel kaynaklar tükenince Fransa büyük miktarda ithalat yapmak zorunda kaldı. En büyük ihracatçılar Osmanlı İmparatorluğu, Britanya, Almanya ve İspanya’ydı.

Avrupa’da sülüklere olan talep patlaması, bunların sayısının hızla azalmasına sebep oldu ve birçok ülke sülük ihracatını yasakladı. William Wordsworth (1770-1850), 1802’de yazdığı Resolution and Independence adlı şiirinde İngiltere’nin kuzeybatısında sülük toplayıcılığı yapan ihtiyar bir adamla karşılaşmasını ve onun eskiden her yerde bulabildiği sülükleri bulmanın artık çok zor olduğundan yakındığını anlatır. Sülükler bir kez kullanıldıktan sonra en yakın kanalizasyon ya da göle atılırdı. 

Kan akıtma için tıbbi amaçla kullanılan sülükler özel kavanozlarda saklanırdı ve çoğu kez bu süslü kaplar değişik boyutlarda olurdu. Bugün bu kaplar antika müzayedelerinde satılmaktadır.

Özel porselen kaplar Eczanelerde satılan sülüklerin içinde tutulduğu porselen kaplar bugün açıkartırmalarda hatırı sayılır fiyatlara müşteri buluyor, 1931.

19. yüzyılda sülük bulmak daha da zorlaşınca Avustralya, Kuzey Afrika ve İber yarımadasından ithal yoluna gidildi. Alınan bir önlem de özellikle Fransa ve Almanya’da sülük yetiştirme çiftliklerinin kurulmasıydı. 1890’da Almanya’da Hildesheim yakınında bir çiftlikte yılda 3-4 milyon arası sülük üretiliyordu. Bugün de Almanya’da Biebertal gibi yetiştirme çiftlikleri varolmakla birlikte, sülükler çoğunlukla Avrupa’nın güneydoğusundan ve Türkiye’den ithal ediliyor. 

Durgun suda kan emici avı Robert Harvell’in The Costume of Yorkshire by George Walker (Londra, 1814) adlı kitabından bir illüstrasyon: Kırsal bölgede sülük toplayan İngiliz kadınlar.

Dişçilikte kullanımı

1817’de Thomas Bell, yüzü şişmiş bir oroantral (ağız boşluğu ve sinüs arasında bulunan açıklık) fistül vakasını yüze uyguladığı sülük ile tedavi etti. Chapin A. Harris ise 1839’da bir diş apsesinin drenajı için diş etine sülük aplikasyonu tavsiye etti. Sülükleri diş etine uygulamak zordu ve sırf bunun için uygun tüpler yapılmıştı. Sülükler emdikleri kanı sindirdikten sonra tekrar kullanıyordu. Enfeksiyonu olan birinde kullanıldıklarında ise hastalığı diğerlerine yayma ihtimalleri yüksekti.

Sülükler diş ağrısı (odontalgia), diş eti iltihabı (periodontitis) ve alveolar abse tedavisinde de kullanılıyordu. Hastanın ağrısı kısa zamanda hafifliyordu. 1854’te C. Spencer Bate üst çenesindeki kesici dişinde çürük olan ve şişmiş olan vakayı diş etine bir sülük uygulayarak tedavi etti; birkaç gün sonraki raporunda şişliğin azaldığını, ağrının geçtiğini ve dişin yerinde daha sağlam durduğunu yazdı. 

1882’de İsviçre’nin Bern şehrinde sülük ısırmasına bağlanan bir ölüm vakası görüldü. Bir dişçi ağrıdan yakınan hastasına sülük tavsiye etmiş, bir kimyacıdan satın alınan sülük şişmiş diş etlerine uygulanmıştı. İki saat sonra hasta fenalaşmış, yüzü, dudakları ve boynu şişmişti. Ertesi gün doktor çağrıldığında güçlükle nefes alan hasta 24 saat içinde öldü. Postmortem inceleme (otopsi) ölüm sebebini kan zehirlenmesi olarak kaydetti. Toksik maddeleri yedi gündür kimyacının dükkanında olan sülük taşımıştı muhtemelen. 

Durmayan kanamanın aydınlanan gizemi

Sağlıklı bir sülük 3.5-7 ml. kan emebilir. Sülük yapıştığı yerden ayrıldıktan sonra da ısırdığı yer kanamaya devam eder. Bu olgu bilinmekteydi ama tıp insanları nedeni çözememişlerdi. Gizem nihayet Birmingham’da kimyacı John Berry Haycroft tarafından 1884’te keşfedilen ‘hirudin’ ile açıklığa kavuşturulacaktı. Hirudin doğal bir antikoagülandı (pıhtılaşma engelleyici) ve sülük bunu kana enjekte ederek kılcal kan akımının devamını sağlıyordu. 

Kan revan içinde Tarihi bilinmeyen taşbaskıda vücuduna birçok sülük yapıştırılarak hacamat edilen bir hasta ve tedaviyi uygulayan rahibe. Sülüklerin sayısı ve hastanın kaybettiği kan miktarı dikkati çekici.

O zamanlar ise az sayıda hekim bu “kanatma” eylemine kuşkuyla bakıyor ve sorguluyordu. Fransız hekim Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), ilk kez çeşitli tedavilerin sonuçlarının istatistik olarak dökümünü yaptı ve 1836’da kanatma tedavisinin yararından çok zararı olduğunu deklare etti.

Buna rağmen, sülük tedavilerinin popülaritesi devam edecekti. Samuel D. Gross’un System of Surgery (1859) isimli kitabındakan akıtma tedavileri arasında toplardamar kesisi, şişe çekme ve sülüklemeyi anlattı ve savundu.

Osmanlı tıbbında sülük tedavisi

Şemsettin Sami’nin Kamus-ı Türkî’sinin (1900) 749. sayfasında“Hin-i hacette kan emmek için vücuda tutunan maruf hayvan-ı zâhif ki (yılan gibi karnı üstünde sürünen) tatlı suda yaşar…” şeklinde tarif edilen sülükle yapılan tedaviler, Osmanlı İmparatorluğu döneminde özellikle halk tababetinde önemli bir yere sahipti. Osmanlı tıp kitaplarında sülük uygulamaları hem koruyucu hekimlik bahislerinde, “arınmak” bölümünde hem de hastalıkların tedavisi bahislerinde yer aldı. Sülüklerin bedendeki kirli kanın temizlenmesinde faydalı olduğu genel bir kanaatti ve bedende ağrılarla seyreden hastalıklarda hacamat yerine geçerdi.

Sülük tedavisinin hangi hastalıklarda faydalı olacağı dışında, uygulamanın nasıl yapılacağı da izah edilirdi. Mesela, hemoroid (basur) tedavisinde faydalı olduğu bildirilir ve özellikle makata sülük yapıştırmanın kirli kanı tüm bedenden çekeceği, kan dolaşımını zararlı kirli kandan temizleyeceğine inanılırdı.

Sülüğün yaygın kullanıldığı bir başka alan da deri hastalıklarıydı; saçsız deride görülen ve kabarcıklarla seyreden deri hastalıklarında ve çıbanlarda sülük kullanıldığı gibi saçlı derinin hastalıklarında da sülük tedavisine başvurulur; saç çıkarmak için verilen formüllerin başlangıcında sülük uygulamak ve sonra ilaçla tedavi etmek tavsiye edilirdi. Ayrıca göz ağrısında, diş ağrısında, diş etleri iltihabı ve diş apselerinde sülük iyi bir tedavi yolu olarak görülüyordu.

Modern zamanlar

1983’te Henderson ve arkadaşları skalp avülsiyonu (saçlı derinin kafatasından ayrıldığı geniş çaplı yaralanma) vakasının ameliyat sonrası tedavisinde sülük kullandıklarını yayımladılar.

1990’larda Rusya’da araştırmacılar sülükler için yeni kullanım alanları buldu. Hipertansiyon, migren, flebit, varis, artrit, hemoroid ve over kistlerinin tedavisinde sülük tedavisi denendi. ABD’de plastik cerrahlar bugün doku ya da uzuv nakli yapıldığında yarada toplanan kanın drenajında sülük kullanıyor. Sülüklerin yaranın içine salgıladıkları antikoagülan yaranın kabuk bağlamasını önlemekte ve böylece içerden dışarı doğru iyileşmeye imkan verebiliyor.

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 2004’te plastik cerrahi ve mikrocerrahide tıbbi amaçlı sülük (H. Medicinalis türü) kullanımını onayladı.

Günümüzde tıbbi sülükler sadece medikal amaçla kullanılmıyor, nörobiyoloji araştırmalarında da yaygın olarak yer alıyor. Tıbbi sülükler sıradışı büyüklükte sinir hücreleri (nöron) ile bu hücreleri destekleyen glial hücrelere sahipler ve bu iki hücre tipi arasındaki bağlantıları, nöronlararası iletişimi anlamaya yönelik çalışmalar için ideal canlılar. Sinir bağlantıları yaralandığında sinir hücreleri fiziksel ve fonksiyonel olarak hedef hücrelerle yeniden bağlantı kuruyor ve böylece kimyasal/elektriksel sinapslar (bilgi akışı) yeniden sağlanabiliyor. Bu çalışmalar nörokimyasalların diğer canlılarda ve insanlarda davranışları nasıl kontrol ettiğini anlamaya imkan sağlama potansiyeline sahip.

Tıbbi sülükler günümüzde ameliyat sonrası tıkanıklıkları açmak ve doku transferi ya da ampute olmuş uzvun yerine dikildiği durumlarda cerrahi başarıyı artırmak için de kullanılmakta. Birikmiş kanın sülük tarafından alınması, yara içine kan akımını ve kılcal damarların gelişimini stimüle ediyor. Ancak sülüklerin bağırsaklarında normal simbiyoz olarak bulunan ve salgıladıkları enzimlerle kanı sindirmelerini sağlayan aeromonas hydrophila adında bir bakteri var. Bu mikroorganizma insanlarda enfeksiyona sebep olabiliyor. Sülük tedavisine karar vermeden önce, enfeksiyon riski, beklenen fayda ile mukayese ediliyor.     

Sülük salyasında bulunan hirudin, bilinen en güçlü doğal antikoagülan. Hirudin, peparin keşfedilene kadar kan pıhtılaşmasını önleyen tek araçtı. İlk olarak 1884’te Haycraft tarafından keşfedimiş fakat ancak 1950’lerde Markwardt tarafından izole edilerek kimyasal tanımlaması yapılmıştı. Bir kan damarının içindeki pıhtının hirudin etkisiyle küçülmesi, geçen yüzyıllarda uygulanan sülük tedavilerinin faydalı olmasının muhtemel sebebidir.

Yine yakın bir geçmişte, tıbbi sülüklerin ürettiği hirudin kadar önemli başka maddeler de keşfedildi. Bunlar kan damarlarında genişletici etki yaparak sülük beslenirken kan akımını artıran histamin, dokunun geçirgenliğini artıran hyalüronidaz ve ısırığın ardından iltihap önleyici etki yaratan bdellin ve eglin.

Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı 27.10.2014’te yayımladığı 29158 sayılı Resmî Gazete’de “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği”yle sülük uygulamasına standart getirdi. Bu yönetmeliğe göre, steril tıbbi sülük kullanılarak yapılan uygulama tedaviyi destekleyici bir şekilde sertifikalı bir tabip tarafından gerçekleştirilmelidir.

Bugünün sülük aplikasyon tekniği 1000 yıl önce İbn-i Sina’nın titizlikle tarif ettiği yöntemden hiç farklı değil. İbn-i Sina’nın özellikle üstünde durduğu, kullanılacak sülüklerin, uygulanacak alanın ve uygulayacak kişinin ellerinin temizlenmesi ve sülüklerin sadece bir kez kullanımı prensipleri geçerliliklerini aynen koruyor.

Bilim ve teknolojideki tüm gelişmeler bir yana, sülükler günümüzde de modern tıbbın içinde yer almaya devam ediyor ve gelecekte de hayatımızın bir parçası olmaya devam edecek gibi görünüyor.

SÜLÜĞÜ TANIYALIM

Ağırlığının 9 katı kan emebilen canlı

Halkalı solucanlar olan sülükler (phylum annelida), kan emerek beslenen omurgasız canlılar. Dünya üzerinde 800’ü aşkın sülük türü içinde tıbbi amaçla kullanılan yaklaşık 15 tür var. Ülkemizde doğal habitatlarda bulunan tıbbi sülükler: Hirudo medicinalis, hirudo verbana ve hirudo sulukii.

Birçok sülük diğer küçük omurgasızlardan besleniyor; diğer hayvanlara ve insanlara geçici olarak yapışıyor. Konak (sülüğün yapıştığı canlı) genellikle bu saldırıya ilgisiz kalıyor, çünkü sülük muhtemelen anestezik bir madde salgılıyor. Sülük ısırdıktan sonra bir diğer kimyasal olan hirudin salgılıyor ve bu da kan pıhtılaşmasını önlüyor. Sülükler kendi vücut ağırlıklarının 9 katına kadar kan emebiliyor. Sülük doyduğunda (genellikle 10-30 dakika), yapıştığı yeri bırakıp düşüyo. Sülüğün ısırdığı yer 24-48 saat boyunca kanayabiliyor; yani akan kan miktarı, sülüğün emdiğinden fazla. Türkiye dünyaya sülük ihraç eden ülkelerin başında geliyor.

NAPOLEON’UN MISIR SEFERİ

Şifa değil ölüm de getirmişlerdi

Napoléon’un ordusu 1799’da Mısır’dan Suriye’ye doğru yola çıktığında, Sina yarımadasını geçerken susayan askerler sülüklü gölden su içtiler. Ağız boşluğu ve solunum yollarına yapışan ve başlangıçta küçük olan sülükler emdikleri kanla şiştiler ve solunum yollarını tıkayarak çok sayıda askerin ani ölümüne sebep oldular. Bazı askerler de sülüklerin sebep olduğu kanamadan kaybedildi. 1. Dünya Savaşı’nda yine Sina yarımadasındaki İngiliz askerleri ve Vietnam savaşında Amerikan birlikleri de aynı felakete maruz kaldı.