Bugün bildiğimiz anlamda halk sağlığı kavramı, 18. yüzyılda endüstri devriminin getirdiği yıkıcı sağlık sorunlarının sonucunda Londra ve Paris’te şekillendi. 19. yüzyılda iktidar sahipleri, hastalanmayan bir nüfusun daha fazla çalışabileceği ve bunu desteklemenin daha az maliyetli olacağını hesapladılar. Halkın sağlığı hükümetin meşru menfaatine idi! Böylelikle drenaj, kanalizasyon, çöp imhası, konut düzenlemesi konuları önem kazandı.

10 bin yıldan daha evvelinde avcı toplayıcı insanların ömürleri kısaydı, birincil problemleri beslenmeydi ve yiyecek bulmaları gerçekten zordu. Küçük gruplar halinde yaşadıkları ve sık sık yer değiştirdikleri için biriken pislikler, kirlenmiş su ya da yiyecek artıkları gibi sorunları da pek olmuyordu. Hastalıklar ortaya çıktığında doğaüstü güçlerden geldiğine inandılar.

Hayat tarzının avcı toplayıcılıktan çiftçiliğe geçişi daha güvenli gıda tedarikiyle birlikte nüfus artışı sağladı. Evcilleştirilen hayvanlar sadece besin ve işgücü anlamına gelmiyordu; aynı zamanda insanlara kendi hastalıklarını da taşıdılar. Besin bulmak kolaylaşmıştı ama beslenme çeşitliliği azalmıştı. İnsanlar aynı yerde ve daha kalabalık gruplar halinde yaşamaya başladılar ki bu durum hastalıkların geçişine imkân sağlıyordu. Çöpler ve pislik birikmeye başladıkça, kemirgenlerle haşereler de insan yerleşimlerini istila etmeye başladı.

Şehre düzenli su sağlayan su kemerleri ve atık suların tahliye edildiği kanalizasyon sistemleri gündelik hayatı temelinden değiştirmişti. Dünyanın en eski kanalizasyon sistemlerinden biri ve günümüzde halen kullanılmakta olan Cloaka Maxima (en büyük lağım) Antik Roma’nın merkezî kanalizasyon sistemiydi. Etrüskler tarafından MÖ 6. yüzyılda inşa edilmiş, sonraki yüzyıllarda Romalılar tarafından geliştirilmişti. Kanallar aracılığıyla Roma’ya gelen su çeşmelere, saraylara, hamamlara ve tuvaletlere dağılıyordu. Tahliye borularıyla Cloaca Maxima’ya boşaltılan atıklar önce Tiber nehrine sonra da denize ulaşıyordu.   

Hastalıkların kaynağı çağlar boyunca doğaüstü güçlerle izah edilmeye çalışılmış, ilk kez Hipokrat hastalığın insanla içinde yaşadığı çevre arasındaki dengesizlikten kaynaklandığını düşünmüştü. Hastalıkların ister çevresel ister kişisel olsun bir sebebinin olduğunun düşünülmesi, aynı zamanda bunların önlenmesi ve tedavi edilmesi ihtimalinin de kapısını aralamıştı. Artık hekimlerin diyet önerileri, hayat tarzı değişikliği, ilaç reçeteleri ve cerrahi müdahaleleri sözkonusuydu.

Batı Avrupa’da tıp ve bilimin ilerlemesi yüzyıllar süren bir kesintiye uğramış; sosyal, kültürel ve ekonomik bir çözülme yaşanırken büyük şehirler kaybolmuş; yerini kalelerin çevrelediği feodal köyler almaya başlamıştı. Nüfus artıyor fakat atıkların bertaraf edilmesi ve temizlik işlerine dikkat sarfedilmiyordu; endemik hastalıklar ve periyodik salgınlar dönemi başlamıştı.

Dönemin en önemli hastalığı, 6. yüzyılda başlayan ve kıta çapında bir salgınla kendini gösteren cüzzamdı (lepra). Toplumdan dışlanan cüzzamlılar için manastırların idaresinde Lazarette (İncil’deki Aziz Lazarus’dan gelir) ya da Leprosarium denen evler kurulmuştu (12. yüzyılın sonunda Avrupa genelinde 19 bin ev olduğu tahmin edilir). Orta çağda cüzzam vakalarının izolasyonu, halen kullanılmakta olan bir halk sağlığı uygulamasının ilk örneklerinden birini temsil eder.

1000 yılına gelindiğinde, şehirler ve kasabalar büyüyor, eğitim laikleşiyor, toplumsal işlevlerin sorumluluğu derebeyleri ve dinî makamlardan konseylere devrediliyordu. Su temini ve kanalizasyon, sokak temizliği ve pazarların denetimi gibi halk sağlığı faaliyetleri, konseylerin yetki alanına girmişti. Batı Avrupa’da meydana gelen değişimin en bariz göstergesi, 11. yüzyılda İtalya’nın Salerno kentinde kiliseden bağımsız olarak ilk organize tıp okulunun kuruluşuydu. Okulun en ünlü eseri olan ve doğumdan yaşlılığa sağlıklı bir yaşamı anlatan uzun bir şiir olan Regimen Sanitatis Salernitanum, kişisel hijyen, diyet, egzersiz ve itidali vurguluyordu ve kitleler için tarihte bilinen ilk “sağlık rehberi” idi.

1347’den başlayarak 1700’lerin sonlarına kadar süren “Kara Ölüm”, bu süre zarfında çok sayıda salgın dalgalarıyla Avrupa ve Yakın Doğu nüfusunun tahminen yarısını  öldürdü. Tedavi olarak çeşitli ilaç karışımları, tütsüler ve aromatik bitkiler de kullanılırdı ama bunlar etkisizdi; zira veba pirelerle bulaşıyordu. Kimi zaman akciğer vebası olanların öksürükleriyle saçtıkları bakteriler yoluyla da geçse de, ana geçiş yolu pire ısırıkları gerçek sebep de artan nüfus yoğunluğu ile çöplerin imha edilememesiydi. Biriken çöpler sıçanları çekiyordu ve sıçan nüfusunda patlama yaşanıyordu. Yaşanan felaketler Rönesans’ın halk sağlığına yaptığı en önemli üç katkıyı hızlandıracaktı: 1. Sağlık faaliyetlerinin örgütlenmesi, 2. Bir bulaşma teorisinin kabul edilmesi, 3. Sağlık kayıtlarının tutulması.

15. yüzyılın ortalarında bölgenin büyük şehirlerinde Vebayı saptamak; karantina kurmak; sağlıklı alana geçişleri düzenlemek; kurbanların gömülmesini ve konutlarının temizlenmesini sağlamaktan sorumlu kurullar oluşturulmuştu. Zaman içinde bu kurullar pazar yerlerini, kanalizasyon sistemlerini, su kaynaklarını, mezarlıkları ve sokakların temizliğini de kontrol etmeye başladılar. Hastalıkla karşılaşmış olması muhtemel seyyahlar ve tüccarlar hasta olmadıklarını anlamak için 40 gün zarfında -en eski halk sağlığı tedbirlerinden biri olarak günümüzde de halen başvurulmakta olan karantina- tecrit edilirdi. Kimi şehirlerde “cordon sanitaire” (sıhhi kordon) denilen ve ancak izinle geçilen bir fiziksel bariyer uygulanırdı. 17. yüzyılın sonunda vebanın bitişiyle ortadan kalkan bu sağlık kurulları, 19. yüzyıl halk sağlığı faaliyetlerinin örgütlenmesi için bir model sağladı.  

Sağlığın ve hastalığın belirleyicilerine dair sistematik düşünce tabii bir anda keşfedilmedi; yüzyıllar boyunca gelişti. Her ne kadar bazı hastalıkların bulaşıcı doğasına ilişkin teoriler eski zamanlardan beri varolsa da bunu modern anlamda ilk kez ifade eden İtalyan hekim Girolamo Fracastoro oldu. Rüzgarla taşınan ya da doğrudan temasla bulaşan hastalık tohumlarını yazdığında, Louis Pasteur ve Robert Koch’tan 300 yıl önce “mikrop teorisi”nden bahsediyordu. 1546’da Fracastoro, bulaşıcı hastalık kavramını özetlediği De contagione et contagiosis morbis (Bulaşmalar ve Bulaşıcı Hastalıklar) eserinde her bir hastalığın hızla çoğalan tohumlardan kaynaklandığını ve bu tohumların havadan, temastan ya da giysi ve çarşaflardan bulaştığını belirtiyordu.

15. yüzyılın başlarında, İtalya’da önce bulaşıcı hastalıklar ve daha sonra tüm hastalıklar için bir ölüm kaydı sistemi başlatıldı. Bu kayıtlar, Rönesans’tan günümüze kadar olan ölümler hakkında sürekli veri sağlamıştır. 17. yüzyıl Londra’sında da ölüm kayıtları tutulmaya başlanmıştı; 1662’de Londra Kraliyet Cemiyeti üyesi John Graunt bu kayıtların verilerinden elde ettiği doğal ve siyasi gözlemlerini (Natural and Political Observations Mentioned in a Following Index, and Made Upon the Bills of Mortality) yayınladı. Graunt, verileri geniş bir şekilde analiz etmiş ve ölüm sebepleri, erkeklerdeki yüksek ölüm oranları, ölüm oranlarının mevsimsel değişiklikleri gibi birçok gözlemde bulunmuş; ayrıca nüfus büyüklüğünü ve nüfus artış oranlarını da tahmin etmişti. Bu eser, halk sağlığı faaliyetlerinin planlanması ve değerlendirilmesi için istatistiklerin kullanımına ilişkin bir temel oluşturdu.

Bugün bildiğimiz anlamda halk sağlığı kavramının 18. yüzyılda ortaya çıktığı ve endüstri devriminin getirdiği yıkıcı sağlık sorunlarının sonucunda Londra ve Paris’te şekillendiği söylenebilir; çünkü salgınlarda karantina uygulaması gibi kökleri çok eskiye dayanan halk sağlığı yöntemleri olmakla birlikte, kolektif sağlığın iyileştirilmesi fikri ve kültürel altyapısı esasen Aydınlanma Çağı’nın ürünüdür.

Bu dönemde Almanya’da önde gelen bir hekim olan Johann Peter Frank, 1779’da nüfusu korumak için kapsamlı bir program içinde çeşitli düzenlemeler önerdiği Tam Tıp Politikası Sistemi (System einer vollständigen medicinischen Polizey / System of a Complete Medical Policy) başlıklı incelemesini yayımladı. Hastalığı önlemek ve sağlığı teşvik etmek üzerine doğumdan ölüme kadar tüm yaşam süresini kapsayan önerileri vardı ve bunlar kişisel hijyen ve tıbbi bakımdan çevre düzenlemesi ve sosyal mühendisliğe kadar uzanıyordu.

1800’lerin başında İngiltere’de benzer bir sosyal felsefeyi geliştiren Jeremy Bentham da (1748-1832), Ahlâk ve Yasama İlkelerine Giriş’te en doğru ahlaki eylemin, toplumun en fazla fayda için örgütlenmesi olduğunu savunuyordu (Utilitarianism/Faydacılık). Mortalitenin azalması ve sağlıkta iyileşme topluma ekonomik değer katardı; sağlıklı çalışanlar devlet ekonomisine daha çok katkıda bulunabilirdi ve Bentham’a göre hem zenginlerin hem de yoksulların refahı iyi bir yönetimle sağlanabilirdi.

Bu kavramların uygulanması 19. yüzyılın ortalarında Bentham’ın öğrencilerinden Edwin Chadwick’e düştü. Chadwick, 1834’de Yoksul Yasası’nı yürürlüğe koymak için kurulan hukuk komisyonunun sekreteriydi ve hastalıkla yoksulluğun içiçe olduğunun farkındaydı; hükümetin reform yoluyla insanların yaşamlarını iyileştirmesinin mümkün olduğunu savunuyor, daha sağlıklı bir nüfusun daha fazla çalışabileceğine ve bunu desteklemenin daha az maliyetli olacağına inanıyordu. Gerçekte ihtiyaç duyulan şeyin daha fazla doktor değil inşaat mühendislerinin sokakların drenajını sağlaması, temiz su sağlaması ve kanalizasyon ve diğer zararlı maddeleri uzaklaştırmak için daha etkili yollar bulması olduğu sonucuna varıyordu. Özetle, halkın sağlığının hükümetin meşru menfaati olduğu fikri ortaya çıkıyordu. 1848’de Halk Sağlığı Yasası (The Public Health Act) yürürlüğe girdi ve Londra’da çevre kirliliği ile başa çıkmak için drenaj, kanalizasyon, çöp imhası, konut düzenlemesi ile ilgili programların yolunu açan merkezî bir halk sağlığı yönetimi oluşturuldu. 1842’de yayımlanan Büyük Britanya’nın Emekçi Nüfusunun Sıhhi Durumu Hakkında Genel Rapor modern halk sağlığının en önemli belgelerinden biri olmuştu.

Özellikle şehirlerde yeni iş alanları açılıyor, ticaret artıyor, bununla birlikte yeni problemler de geliyordu. Nüfus artışı ve kitlesel göçler nedeniyle şehirler hızla büyüyordu. Yoksul işçiler sefil mahallelerde yığınlar halinde barınıyordu. Çalışma koşulları ağırdı ve çalışanlar birçok risk ve tehlikeye maruz kalıyordu; yetersiz havalanma, makine kazaları, toksik gazlar, ağır metaller, toz, solventler vb. Sonuçta “sağlığın kaybedilmesi” orantısız bir şekilde yoksulların sırtına düşen bir yük oluyordu.

Paris’te bir hekim olan Villerme, ölüm oranlarının şehrin farklı yerleşim bölgeleri arasında büyük ölçüde değiştiğini farketmiş ve Seine nehrine olan mesafe, sokakların aldığı rüzgâr, çevrenin su kaynağı, toprak tipi, güneş görmesi, yükseklik ve eğim gibi çevresel faktörlerle bir bağlantı bulmaya çalışmıştı. Bunların hiçbiri ölüm oranlarıyla ilişkili değildi. Ancak, vergi oranlarını servetin bir göstergesi olarak kullandığında, ölüm oranları ile çok çarpıcı bir ilişkinin olduğunu gördü: Sosyoekonomik durumun sağlık üzerine etkisini gözler önüne serilmişti.

Bir enfeksiyon hastalığı olarak bugün de dünyada devam eden Kolera, 1800’lerde ciddi bir sağlık tehdidiydi. John Snow, Londra’da yaşayan bir hekimdi; uzun yıllardır sistematik bir şekilde kolera üzerine çalışıyordu. Snow hastalığın başlangıç belirtilerinin hep sindirim yolu ile ilişkili olduğunu farketti.

1854 Londra Salgını’nı çözmesiyle tanınır; ancak kolera üzerine çalışması bundan çok daha fazlasıdır. Londra’da ilk kolera salgını 1831’de Snow henüz çıraklık dönemindeyken olmuştu. 1848’de başlayan diğer salgın 1849’a kadar sürdü. Yaygın görüş, koleranın ya miasma yoluyla ya da kişiden kişiye doğrudan temasla geçtiği yolundaydı. Havadan bulaşıyor olsaydı solunum yolunu etkilemesi beklenirdi; belirtilere bakılırsa bulaşma yolu su ya da besinlerle alakalı olmalıydı (Gerçekte Kolera, vibrio cholera adı verilen bakterinin sebep olduğu bir hastalıktır ve mikroplu su veya besinlerle ağız yolundan bulaşır). 1849’da koleranın bulaşma yoluna dair teorisini yazdıysa da pek ilgi uyandırmadı. 1853’te patlak veren Kolera salgınında ise sokak sokak çalışarak su pompalarının bağlı olduğu kuyulara sızan atık suların varlığını ve hastalığın gerekçesini ortaya koydu.

Fransa’da Louis Pasteur ve Almanya’da Robert Koch tarafından 1870’lerin sonunda ve 1880’lerin başında patojenik bakterilerin keşifleriyle mikrobiyoloji bilimi doğdu. İmmünoloji ve parazitolojideki gelişmeler salgın olaylarını incelemek ve anlamak için imkan sağlamıştı. Aşıların geliştirilmesi ise birçok bulaşıcı hastalığın önlenmesini vaatediyor, yeni bir rasyonel halk sağlığı dönemi kuruluyordu.

19. yüzyıldaki büyük sıhhi uyanış ve mikrobiyolojinin gelişimi enfeksiyon hastalıklarından ölümleri önemli ölçüde düşürmesine rağmen, hâlâ pek çok ciddi sağlık problemi mevcuttu. Bunlardan biri, bebek ölümlerinin yüksekliğiydi. Önce Avrupa’da, daha sonra İngiltere ve ABD’de beslenme, tıbbi bakım ve nihayetinde okullarda sağlık denetimine ağırlık verilerek anne ve çocuk sağlığı programları başlatıldı. Meslek hastalıkları ve endüstriyel yaralanmalar, endüstriyel hijyen ve iş sağlığı programlarının açılmasına yol açtı. Akıl sağlığı bir halk sağlığı sorunu olarak tanımlandı ve beslenme yetersizlikleri hastalıklar için risk faktörü olarak kabul edildi.

20. yüzyılda, halk sağlığının temel faaliyetleri sanayileşmiş dünyada yaygın olarak tanındı. Bu bileşenler, bulaşıcı hastalıkların kontrolü, çevre sağlığı, anne ve çocuk sağlığı hizmetleri, sağlık eğitimi, mesleki ve endüstriyel hijyen, beslenme ve çoğu gelişmiş ülkede tıbbi bakımın sağlanmasıydı. Sanayileşmiş ülkelerde bebek ve çocuk ölümleri azaldıkça, yaşam beklentisi ve nüfustaki yaşlıların oranı artacak; sonuç olarak, kalp hastalığı ve kanser gibi hastalıklar daha önemli hâle gelecekti. 2. Dünya Savaşı’ndan sonra epidemiyolojik araştırmalar, tüm kronik hastalıklar için risk faktörlerini tanımlamaya odaklandı. Davranışsal faktörler için özellikle sigara içmek, kalp hastalığı ve bazı kanser türleri için önemli bir sebep olarak tanımlandı. Olumsuz davranışsal risk faktörlerinin iyileştirilmesi halk sağlığı kurumlarının önemli bir işlevi haline geldi. 19. yüzyıldan bu yana, sosyoekonomik durum ve sağlık arasındaki ilişki geniş çapta tanınmakla birlikte; 20. yüzyılın sonlarında epidemiyolojik araştırmalar, cinsiyet, etnik ve meslek grupları arasındaki sağlık durumu farklılıklarına dikkati çekiyordu.

Bu tür eşitsizlikler günümüzde ne yazık ki artıyor ve modern halk sağlığı için büyük bir problem. Artan küreselleşme ve teknolojik ilerlemeler, dünya çapında ekonomik, politik ve sosyal karşılıklı bağımlılığa yol açıyor. 20. yüzyılın sonunda büyük küresel halk sağlığı sorunları, atmosferik ısınmanın çok yönlü sonuçları; dünyadaki okyanusların ve tatlı suların kirlenmesi ve balıkçılığın tükenmesi; nüfusun hızla artıyor olması; yeni bulaşıcı hastalıkların ortaya çıkması ve bağımlılık yapan ilaçların artan üretimi ve kullanımı olarak sıralanabilir.

Yine de bu pandemi günlerinde umutlu bir hatırlatmayla bitirelim: 1977’de halk sağlığı en büyük tarihsel başarısını kaydetti. O yıl, insan türünün başına gelen en korkunç ve ölümcül hastalıklarından biri olan Çiçek hastalığının ortadan kalktı. Son vaka 1977’de Somali’de görüldü ve hastalığın tümüyle ortadan kalktığı 1979’da Dünya Sağlık Örgütü tarafından onaylandı.