Günümüzde en çok rağbet gören doğum yöntemi sezaryen, 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren yaygınlaşmaya başladı. Mitolojik öykülerde, efsanelerde, eski belgelerde sıkça değinilen “bebeğin annenin rahminin kesilmesi suretiyle çıkartılması” uygulamasının, Julius Caesar (Sezar) ile de bir alakası yok. Geçmişten günümüze tartışmalı bir yöntemin hikayesi…
Doğum doğal yoldan yani dölyolundan mümkün olmayınca, dölyatağının (uterus-rahim) kesilerek bebeğin çıkarılmasına dair en eski tarihî belgeler Çin kaynaklıdır. Han hanedanı döneminde, MÖ 2. yüzyılda kaleme alınan Büyük Tarihçinin Kayıtları (Shiji) isimli eserde anlatıldığına göre, MÖ 3. binyılda hüküm süren Sarı İmparator’un oğlu efsanevi hükümdar Zhuanxu’nun torununun torunu Luzhong’un altı oğlu vardı. Bunların hepsi dünyaya gözlerini sezaryenle açmış, altıncı oğul Jilian, Chu devletini kurmuştu.
Hindistan’daki Maurya İmparatorluğu’nun ikinci hükümdarı Bindusara’nın (MÖ 320- 272) dünyaya gelişi de sezaryenle olmuştu. Anne yanlışlıkla zehir içmiş ve hayatını kaybetmişti. Doğum çok yakındı, bebek yaşamalıydı. İmparator Chan-dragupta’nın sağ kolu Chanakya, kraliçenin karnını keserek bebeği almış ve şehzadenin hayata tutunmasını sağlamıştı.
Yunan mitolojisinde de sezaryene değinilmiştir. Apollon’un, büyüdüğünde Tıp Tanrısı olacak Asclepius’u annesi Coronis’in karnından çıkarış öyküsü sanat eserlerine de ilham kaynağı olmuş çok bilinen mitolojik anlatılardan biridir.
Julius Caesar’ın ‘normal’ doğumu
Gelelim Caesar’dan (Roma İmparatoru Gaius Julius Caesar) kaynaklandığı düşünülen sezaryen sözcüğünün “doğduğu” Roma dönemine… Yukarda kimilerine değindiğimiz tarihî kayıtların da işaret ettiği gibi sezaryenle doğum çok daha eskiydi ve hatta Caesar bile sezaryenle doğmamıştır!
Julius Caesar dünyaya gözlerini MÖ 100’de, Temmuz ayınının 12’si ya da 13’ünde açtı. Doğumunun normal yolla gerçekleştiğini biliyoruz; zira annesi Aurelia, oğlunun Britanya’yı işgal ettiğine (MÖ 55-56) tanık olacak kadar uzun yaşamıştır. O dönem çocuğunu sezaryenle dünyaya getiren bir kadının, kan kaybı ve enfeksiyon nedeniyle yaşaması mümkün değildi. Peki günümüze kadar uzanan bu efsane nasıl doğmuştu?
Doğruluğu kesin olmasa da akla yakın bir açıklama bulmak için 1. yüzyılda yaşamış Plinins’un (Gaius Plinius Secundus) dev eseri Historia Naturalis’in sayfaları bize yol gösterebilir. Plinins’a göre İmparator Nero’nun ayakları doğum sırasında önce gelmiştir ve bu durum “doğaya aykırı”dır. Nero’nun tüm saltanatını insan türüne düşmanlık ederek geçirmesini bu aykırılığın lanetli sonucu olarak sunar Plinins. Eğer ayakları önce gelen bir çocuk cerrahi yöntemle alınacaksa, bunun bir “göksel himaye” altında gerçekleşmesi gerekir ve Caesar’ın doğumu böyle bir himayeye örnektir. Yazarın burada Caesar ile kastettiği, tarihin en meşhur şahsiyetlerinden imparator Julius Caesar değil, adı Caesar (önder) sözcüğüyle özdeşleşen mitolojik ilk hükümdardır. Peki bu ataların atası efsanevi hükümdar neden Caesar ismini almıştır? Çünkü, yine Plinins’ın deyişiyle o bir a “caeso matris utero”dur, yani “annesinin karnından kesilmiş”tir. Latince “caeso” kelimesi, “caedere”den yani “kesmek” fiilinden gelir. Özetle, bu teze göre ilk Caesar adını kendi doğum yönteminden almış, onun örnek liderliği Caesar sözcüğüne zamanla “önder” anlamını kazandırmıştır. Bu isim ilerde imparator Gaius Julius tarafından unvan olarak kullanılınca işler karışacak, bütün zamanların en ünlü galat-ı meşhuru (herkesçe doğru sanılan yanlışı) doğacaktır.
Tarihte bilinen ilk ‘sezaryen bebekler’
Katalunyalı aziz Raymund Nonnatus (1204-1240), Latince “doğmamış” anlamına gelen adından da anlaşılacağı üzere, ölen annesinin karnından sezaryenle alınmıştı. Aziz Nonnatus, gebeliğin, doğumun ve ebelerin koruyucusuydu.
Firdevsî tarafından 1000 yılında yazılan İran’ın milli destanı Şahname’de efsanevi ulusal kahraman Rüstem’in doğumu, Simurg’un Zal’a öğrettiği sezaryen sayesinde mümkün olmuştu.
Yıllar sonra Shakespeare’in ünlü eserinde hiç kimseden korkmayan Macbeth’in hayatı, ölmüş annesinin karnından bir kılıç darbesi marifetiyle çıkartılmış olan Macduff tarafından sonlandırılacaktı.
Bir sezaryende annenin de sağ kaldığına tanık olduğumuz ilk kayıtlı vaka 1337 yılına aittir. Çek araştırmacıların yakın zamanda ortaya çıkardıkları belgelere göre olay Prag’da, Bohemya kralı Johann’ın (Kör Johann) sarayında meydana gelmiş. Kralın ikinci eşi Beatrice (Beatrice de Bourbon) 25 Şubat 1337’de tek çocukları Dük Wenceslaus’u dünyaya getirirken kendinden geçmiş. Doktorlar kadının öldüğünü zannettiklerinden karnını açarak bebeği almışlar. Sağlıklı bir bebeğe hayat veren annenin ölmesi beklenirken, Beatrice hayata tutunmuş ve 46 yıl daha yaşamış. Zamanın hekimleri bu durumu “annenin çektiği ızdırap sayesinde aydınlanması”na bağlamışlar.
Bir başka eski kayıt ise İsviçre’den. Yıl 1500. Hayvancılıkla uğraşan ve bu nedenle doğumlara aşina olan Jakob Nufer’in karısı ilk çocuklarına hamiledir. Sancılar başlamış ama aradan günler geçmesine rağmen doğum gerçekleşmemiştir. Genç ve güçlü karısını yitirmeyi kabullenemeyen adam, sezaryene başvurmak için belediyeden izin ister. Zor da olsa izin alan Jakob, bir masaya yatırdığı karısının önce karnını, sonra döl yatağını usturayla keserek bebeği alır ve sonra kestiği yeri diker. Anne hayatta kalır ve sonraki yıllarda normal yolla başka doğumlar da yapar; bebek ise 77 yaşına kadar yaşar.
Kulaktan kulağa dolaşan bu hikâye 81 yıl sonra, Fransız hekim François Rousset’nin L’hystérotomotokie ou enfantement césarien adlı kitabında, gerektiğinde annenin ölmesini beklemeden de sezaryen yapılabileceğinin ispatı olarak kullanılmıştır.
Rönesans ve sonrası: Anatominin gelişimi
Rönesans dönemi, insan anatomisinin tüm ayrıntılarına dair, daha önce görülmemiş bir bilgi birikimi sağlamıştı. Andreas Vesalius’un 1543’te yazdığı anıtsal eseri De humani corporis fabrica (İnsan Vücudunun Yapısı Üzerine), birçok keşfin yanısıra kadın jenital organları ve karın boşluğunu da tasvir ediyordu.
Kadınların kendi kendilerine gerçekleştirdikleri girişimler ya da boynuzlu hayvanların sebep olduğu yaralanmalar nedeniyle karın boşluğunun açılmasıyla gerçekleşen doğumlar; mesela 1647’de Hollanda’da bir boğanın boynuz darbesiyle karnı yarılan 9 aylık bebeğin sağlıklı doğması ancak annenin saatler sonra ölmesi gibi vakalar bilinir. Amerika’da ise ilk başarılı sezaryen ameliyatı 1794’te West Virginia eyaletinde Dr. Jesse Bennett tarafından eşi Elizabeth’e uygulanmıştır.
18 ve 19. yüzyıllarda anatomi bilgileri Rönesans’ta atılan sağlam temeller üzerinde genişlerken, 1800’lerin sonlarından itibaren tıp eğitimine dahil edilen kadavra çalışmaları hem anatomiyi daha iyi anlamaya hem de ameliyatlara daha iyi hazırlanmaya imkan sağladı.
Ancak o dönemde tıp eğitimi yalnızca erkekler içindi. Kıta Avrupası’nda ve İngiltere’de kadınlar tıp fakültelerine kabul edilmiyordu. 19. yüzyılın sonuna kadar, kadınların doğumlara sezaryenle müdahalesi yasaktı. Buna karşın, İngiltere’de kayıtlara geçen ilk başarılı sezaryen ameliyatı bir kadın tarafından yapılmıştı. 1815-1821 arasında asıl adı Margaret Ann Bulkley olan bir kadın, James Barry adıyla erkek kıyafetleri içinde Güney Afrika’da İngiliz ordusunda hekim olarak görev yapıyordu. İmparatorluk topraklarında ilk başarılı sezaryeni de 25 Temmuz 1826 tarihinde Cape Town’da erkek kılığına bürünmüş bu kadın hekim yapmıştır!
1876’da İtalyan Profesör Eduardo Porro, sezaryen ameliyatı yapılan kadınlarda kanamayı durdurabilmek ve enfeksiyonları önleyebilmek amacıyla ameliyat sırasında rahimlerinin de alınmasını önermiş ve uygulamıştır. Günümüzde halen doğum esnasında gerekli görülmesi halinde rahimin alınması prosedürü “Porro operasyonu” olarak geçerliliğini korumaktadır.
Diğer taraftan, Afrika’daki Batılı misyonerler yerli kabilelerin kendi yöntemleriyle sezaryen yaptığına şahit olmuş; Robert William Felkin, 1879’da Kahura-Uganda’da yerli şifacıların gerçekleştirdiği başarılı bir sezaryeni izlemişti. Şifacı, kadını kendinden geçirmek için muz şarabı kullanmış, ellerini ve kadının karnını da ameliyattan önce temizlemişti. Ameliyat kesisini orta hatta yapmış ve kanamayı azaltmak için dağlamıştı. Daha sonra yarayı iğnelerle birleştirmiş ve üzerine bitki köklerinden hazırladığı bir merhemi sürmüştü. Hastanın günler içinde hızla iyileşmesi üzerine, Felkin bu tekniğin uzun zamandır uygulandığına kanaat getirmişti.
19. yüzyılın sonu, 20. yüzyılın başlarında kırsal bölgelerde doğumların çoğu hâlâ ebelerin kontrolü altında iken şehirlerde doğum artık bir hastane uzmanlığı haline geliyordu. Sezaryen kısa zamanda büyük şehirlerin gelişen hastanelerinde rutin bir prosedüre dönüşecekti. Ancak 19. yüzyılın sonlarına doğru bile sezaryen sırasında anne ölüm oranlarının %85’lere vardığı bilinmektedir. Anne ölümlerinin çoğu, kanamanın durdurulamaması nedeniyle meydana gelmekteydi
19. yüzyılda cerrahi teknikler
Aslında ciddi bir batın ameliyatı olan sezaryenin gelişimi, cerrahi tekniklerin gelişimi ile paralel seyretti. 1800’lerin başlarında ameliyatlar, hâlâ eski geleneksel bilgiler ve tekniklerle yapılıyordu. 19. yüzyıl boyunca cerrahi alanda hem teknik hem de profesyonel anlamda büyük bir dönüşüm yaşandı. 1846’da Massachusetts General Hospital’da diş hekimi William T. G. Morton’un bir yüz tümörünü çıkartırken eter kullanması, cerrahide “anestezi dönemi”ni başlattı. Anestezi uygulaması hızla Avrupa’ya yayıldı; fakat “İncil’in emirlerine karşı çıkıldığı gerekçesiyle” doğum sırasında anestezi kullanımına muhalefet ediliyordu. Dünyaya çocuk getiren kadının çektiği acının Havva’nın günahının kefareti olduğuna inanılıyordu. Bu tabuyu İngiltere kilisesinin de başı olan Kraliçe Victoria yıktı. Çocuklarından ikisinin (1853’te Leopold ve 1857’de Beatrice) doğumunda kloroform kullanınca, bu dinî dogma da tarih oldu.
Cerraha daha hassas çalışma imkânı sağlayan, kadınları da ameliyatın ızdırabından kurtaran anestezi, doktorları ve hastaları sezaryen konusunda cesaretlendirse de, bu işlemler sırasında ölüm oranları hâlâ çok yüksekti. Mikrop teorisinden ve modern bakteriyolojiden bihaber 19. yüzyıl cerrahları sokak giysileriyle ameliyata girer, bir hastadan diğerine geçerken ellerini de pek yıkamazlardı. 1860’larda İngiliz cerrah Joseph Lister, karbolik asit kullanarak antiseptik yöntemi keşfetti. Antiseptik kullanımı cerrahi enfeksiyon problemini azalttı. Ancak buna rağmen anne mortalitesi hâlâ yüksekti. Henüz uterusa dikiş atılmıyor ve anne ya kan kaybından ya da enfeksiyondan kaybediliyordu. 1865’te sezaryen sırasında Büyük Britanya ve İrlanda’da mortalite oranı %85’ti. 1882’de Leipzig’de Max Sönger, uterustaki kesiti dikerek ölüm oranını düşürmeyi başardı.
20. yüzyıl ve güvenli sezaryen
Sezaryen güvenli hâle geldiğinde, Amerika ve Avrupa’da kimi ünlü doktorlar başarısızlığa doğru giden bir doğumu saatlerce beklemek yerine, cerrahi müdahale kararını erkene almanın daha iyi sonuç vereceğini savunur oldular. Böylece sezaryen sayısı arttı.
20. yüzyıl başında İngiliz kadın-doğumcu Munro Kerr, günümüzde de uygulanan uterusun alt kısmına yatay kesi yöntemini buldu; bu teknik hem enfeksiyon hem de uterusun yırtılması riskini minimuma indiriyordu. Daha önceleri yapılan dikey kesiler nedeniyle yara iyileşmesi komplikasyona daha açıktı. Alexander Fleming tarafından 1928’de keşfedilen ve 1940’da ilaç olarak imal edilen Penisilin, sezaryenlerde enfeksiyon kaynaklı anne ölümlerini azaltan bir başka faktör oldu.
Denizaltıları araştırmak için geliştirilen ultrasonografinin 1950’lerin başında bebeğin gelişimini takip edebilmeyi mümkün kılması; 1960’larda icat edilen elektronik fetal monitör kalp atışı takibini kolaylaştırdı ve böylece stres altındaki fetüsü hemen sezaryene alıp bebeğin oksijensiz kalması ve beyin hasarı gibi ciddi komplikasyon oranları düşürüldü.
Normal doğumlarda kullanılan spinal ve epidural anestezinin sezaryende genel anestezinin yerini almaya başlaması, doğum sırasında bilinci açık olan annenin bebeğiyle hemen temasa geçmesine imkan tanıdı.
Bu arada, ülkemizde bilinen ilk sezaryenin devrim niteliğindeki tüm bu gelişmelerden önce, üstelik başarıyla gerçekleştirildiğini de belirtmeden geçmeyelim. 11 Aralık 1902’de 2. Abdülhamid’in saray cerrahı Cemil Topuzlu, Maliye Nazırı Hüseyin Sabri Bey’in eşi Aslı Melek Hanım’a İstanbul Nişantaşı’ndaki Ethem Paşa Konağı’nda sezaryen uygulamış, hem anne hem bebek ameliyattan sağlıklı çıkmıştı.
UZMAN GÖRÜŞÜ
Sezaryen mi normal doğum mu?
Türkiye, sezaryenle doğum oranı en yüksek ülkelerden biri. Zaruri olmayan durumlarda yapılan sezaryen, çocuğa ve anneye zarar verebiliyor.
FİGEN EZER İŞLER
Her doğum potansiyel riskleri de beraberinde taşır. Her 7 doğumdan 1’inde komplikasyon gelişme riski bulunuyor. ABD’de 1970 yılında sezaryen oranı % 5 iken bugün bu oran % 25 civarında. Annenin ve bebeğin sağlıklarının korunması, cerrahi kararda esas rolü oynar.
Diğer taraftan son yıllarda, yüksek maliyetli bu yöntemin azaltılması ve kadınların mümkün olduğu kadar normal doğum için cesaretlendirilmesi gerektiği savunulmaya başlandı. Son 20 yılın yükselen sezaryen oranı, artık konunun bütün tarafları için ciddi bir soru işareti oluşturuyor. Günümüzde daha çok doktor, kadınları normal doğuma teşvik ediyor.
Dünya Sağlık Teşkilatı’nın sezaryen için 1985’de yılında deklare ettiği optimum oran %10-15 iken dünya ülkelerinde bu oran halen % 6.9-% 69.9 arasında değişmekte. Türkiye ise son istatistiklere göre % 53 sezaryen oranıyla listede ilk sıralarda yer alıyor. Oysa, zaruri olmayan durumlarda yapılan sezaryen, hem anneye hem de bebeğe zarar verme riski taşıyor.
Spekülasyonlara açık bu konuda söylenebilecek son sözü başta belirtmek gerekir: “Hastalık yoktur, hasta vardır”. Yani yerleşik tıp öğretilerine göre hasta bazlı düşünüp karar vermek, hasta için en uygun olanı yapmak, tıp fakültelerinde doktor adaylarının eğitiminde temel düsturdur.
“Obstetri” yani gebelikle ilgili bilim dalı halen ilerlemekte, mevcut bilgiler her geçen gün artmakta ve bazı eski bilgiler geçerliliğini yitirmektedir. Dolayısıyla zamanın belirli bir noktasından bakarak doğum ile ilgili sonsuza dek geçerliliğini koruyacak keskin cümleler kurmak evrensel bağlamda doğru olmayacaktır.
Normal Spontane Doğum (NSD), adından da anlaşılacağı üzere bebeğin ve plasentanın vajinal yoldan çıkması ile gebeliğin sonlandığı fizyolojik aynı zamanda da ilahi ve mucizevi bir doğa olayıdır. Bunun yanında, sezaryen ameliyatı da normal doğuma alternatif bir doğum şeklidir. Güncel tartışmalar içerisinde kimi zaman küçümsenen, kötülenen ve doktorun keyfiyet ve menfaat amacıyla başvurduğu iddia edilen sezaryen ameliyatı da, bilinmelidir ki bir takım tıbbi ihtiyaçlar sonucu keşfedilmiştir ve gerektiğinde de başvurulması gereken bir yöntemdir.
Karnında ölen bebeği Haseki Hastanesi’nde sezaryenle alınan 22 yaşındaki Gülizar Kadın, ameliyattan sonra. 19. yüzyıl sonları, İÜ Nadir Eserler Kütüphanesi.
Sezaryen ameliyatı ile gerçekleşen doğumlara göre normal doğumun avantajları, anne ve bebek açısından faydaları vardır. Dolayısıyla gebelere zorunlu olmadıkça sezaryen yapılmamalı ve gebeliği süresince anne adayı normal doğuma teşvik edilmelidir.
Gebeliğin hangi doğum şekli ile nihayete ereceğine karar vermek ne doktorlar ne de anne adayları için kolaydır. Her gebeliğin başında gebeliğin normal şekli ile sona ermesi hedeflenmeli, bu amaçla her tür tedbir alınmalıdır. Bu nedenle düzenli gebelik takibi önemlidir. Takip süresince oluşacak normalden sapmalar erken belirlenmeli, mümkünse düzeltilebilmelidir.
Ancak her türlü tedbire ve gebelik takibindeki normal seyre rağmen doğum eylemi başladıktan sonra anormal durumlar gelişebilir. Oluşabilecek böylesi durumlar erken tespit edilmeli, hızla müdahale edilmelidir. Yapılacak müdahale bir ilaç ya da serumun verilmesi olabileceği gibi acil sezaryene almak da olabilir. Buna karar verecek kişi muhakkak sizinle birlikte olan doktorunuz olacaktır. Bu yetkinlik ve donanım, şüphesiz eğitim ve tecrübe gerektirir.
