Tarım ve şehirleşmeyle başlayan uzun dönem boyunca birçok salgın hastalık insan türünü tehdit etti. Ancak bu salgınların ortaya çıkıp yayılmasının baş sorumlusu da, bizzat insanın tabiat üzerinde oluşturduğu yeni düzenlemelerdi. Tarih öncesinden modern zamanlara ve son yaşadığımız Coranavirüs salgınına uzanan yol ve bir türlü ders almayan insanın alternatifleri.
Yaşamakta olduğumuz pandemi insan sağlığına yönelik tehditler karşısında küresel savunmasızlığı, kırılganlığı ve böyle durumları önceden bilebilmek ve önleyebilmek konusundaki yetersizliği çok acı bir şekilde hatırlatıyor. Hastalığın ortaya çıkışının öngörülemezliğine karşın geçmişte yaşanmış salgınların kökeninden öğrenilecek dersler var… Gelecekteki salgın ve pandemilerin nasıl önleneceğine dair ipuçları var.
Öncelikle Coronavirüs’le ilgili gelişmelerin bu yılın başından itibaren kamuoyuna nasıl yansıdığına dair satırbaşlarını hatırlayalım:
- 2019’un son gününde Dünya Sağlık Örgütü DSÖ (World Health Organization-WHO) Çin ofisine, Wuhan şehrinden sebebi bilinmeyen zatürre (pnömoni) vakaları geldiği bildirildi.
- 3 Ocak’ta aynı bölgeden bildirilen sebebi bilinmeyen zatürre vaka sayısı 44 olmuştu.
- 7 Ocak 2020’de Çinli otoriteler hastalık etkeninin yeni tip Coronavirus olduğunu açıkladılar.
- 12 Ocak’ta virüsün genetik şifresi, teşhis amaçlı kullanılabilmesi amacıyla Çin tarafından tüm dünyayla paylaşıldı. Bu virüs enfeksiyonu Wuhan’da bir deniz ürünleri halinden yayılıyordu.
- 20 Ocak’ta Çin, Tayland ve Japonya’da toplam 282 vaka vardı.
- 30 Ocak’ta Uluslararası Sağlık Tüzükleri (International Health Regulations- IHR 2005) altında kurulan yeni Coronavirus Acil Komitesi salgının “uluslararası boyutta endişe verici bir acil halk sağlığı durumu” olduğunu ilan etti.
- Büyük bir hızla yayılan ve Antarktika hariç her kıtada bir tutunma noktası bulan Coronavirus salgını Şubat boyunca global hale geldi.
- Ve 11 Mart 2020’de DSÖ “pandemi” ilan etti…
Dünden bugüne
İnsanlar ve salgın hastalıklar arasındaki ilişkinin geçmişi, insanların topluluklar kurarak birarada yaşamaya başladığı zamanlara uzanır. Tüberküloz gibi hastalıkların ortaya çıktığı kökene dair araştırmaların verilerine göre, bu ilişki tarımın ve şehirleşmenin başlamasından çok daha önce, Afrika dışına göç zamanlarına uzanır. Bulaşıcı hastalıkların ortaya çıktığı ilk zamanlardan bugüne değin salgınlar, insanlık tarihini demografik, kültürel, politik, finansal ve biyolojik, birçok yönden derinden etkiledi.
Tarihte salgınların önemsiz göründüğü hiçbir dönem olmadı. Batı dünyasının dışında ve yeni dünyada Avrupalılarla temaslarından önceye ait salgın hastalıklara dair bulgular yetersizdir. Bu, Avrupalıların sömürgeleştirme süreci başlamadan önce Afrika’da hiç salgın görülmediği anlamına gelmiyor; benzer şekilde 19. yüzyılda Hindistan’da ortaya çıkan kolera salgınının bu coğrafyadaki ilk kolera salgını olup olmadığı meçhul. Oysa ki veba, kolera ve bunların Ortaçağ Avrupası üzerine etkilerine dair inanılmaz miktarda belge, delil, kitap vardır. Salgınlar arasında veba, kolera, influenza ve çiçek literatürü doldururken; kızamık, tifüs, tüberküloz bu kadar ilgi çekmemiş.
Tarih öncesinde bulaşıcı hastalıklar
Herpes virüslerinin modern insanların atalarına ilk olarak bundan 80 milyon yıl önce bulaştıkları tahmin edilir. İnsanların pekçoğu bu virüslerin en azından bir çeşidiyle karşılaşmıştı ve bu virüslere bir şekilde tolerans geliştirmişlerdi. Bu hafif virüs enfeksiyonlarına dair bilgiler çok kısıtlı olmasına karşın homo sapiens öncesinde de virüslerin sebep olduğu grip, soğuk algınlığı ve diare gibi hastalıklardan tıpkı bugünün modern dünyasında olduğu gibi varoldukları anlaşılıyor.
Ancak 50.000 yıldan daha uzak bir geçmişte, insanlar küçük ve izole topluluklar halinde yaşarken salgın hastalıklar henüz çıkmamıştı.
MÖ10.000 yıl kadar önce Akdeniz havzasına yerleşen insanlar hayvanları evcilleştirmeye başlamıştı. Domuz, sığır, keçi, koyun, at, deve, kedi ve köpek yetiştirildi. Bu hayvanlar elbette kendi virüslerini de birlikte getirmişti. Böylece hayvanlardan insanlara geçen “zoonotik enfeksiyonlar” başladı. Aslında bilindiği gibi birçok virüs türe özgüydü ve insanlar için bir tehdit oluşturmuyordu; dolayısıyla hayvanlardan köken alan viral hastalıkların nadir görülen salgınları da kısa ömürlü olurdu; zira bu virüsler insanlara henüz tam adapte değildi ve insan toplulukları “enfeksiyon zincirini devam ettirebilmek için” henüz yeteri kadar kalabalıklaşmamışlardı.
MÖ 9500 civarlarında Ortadoğu’da başlayan Neolitik çağda insanlar tarım yapmaya başladılar. Tarım devrimi, bitki kaynaklı virüslerin yayılması için de fırsat oluşturdu. Sebze ve meyvelerden köken alan bazı virüslerin ortaya çıkışı bu çağda gerçekleşti. Tarihin en ölümcül viral enfeksiyonu olan çiçek hastalığı, ilk defa MÖ 9000’ler civarında Hindistan’da tarım yapan topluluklar arasında ortaya çıktı. Sadece insanlara bulaşan bu virüs, insanların temas ettikleri kemirgenlerin “pox” virüsünden bulaşmıştı. Küçük topluluklar halinde yaşıyorlardı ve enfeksiyona yakalananlar ya öldüler ya da bağışıklık geliştirdiler. Bu sonradan kazanılmış bağışıklık, sadece anneden karnında taşıdığı ya da süt verdiği çocuğuna nakledildi. Dolayısıyla aynı nesilde salgınların tekrar eden görülmüş olması da mümkündü.
Yine aynı dönemde, MÖ 9000 civarında Nil nehrinin suladığı bereketli topraklara çok sayıda insan yerleştiği zaman, nüfus yoğunluğu artık virüsün de hayatını sürdürebileceği kadar artmıştı; zira duyarlı (bağışıklığı olmayan) insan sayısı da fazlaydı. Nüfus yoğunluğunun artmasına bağlı olan diğer virüs hastalıklarının salgınları da (kabakulak, kızamıkçık ve çocuk felci-polio gibi) ilk olarak bu dönemde görülmeye başladı.
Klasik çağın büyük salgınları
Atina’da MÖ 430-426 arasında süren tifo salgını Atinalı askerlerin yarıya yakınının ölümüne ve Peloponnesian Savaşı’nda şehrin düşmesine sebep olmuştu. Atina’da bir toplumezarda bulunan bazı dişlerin analizinde tifo salgınının etkeni olan bakteri bulundu ve çağlar boyunca karanlık olan salgının kesin sebebi ancak 2006’da aydınlatılabildi.
Hipokrat, salgın hastalığın hava, su ve temas edilen yerlerle yayılması hakkında yazmıştı ve cüzzam, veba, sifiliz, çiçek, kolera, sarı humma, tifo ve diğer bulaşıcı hastalıkların salgınları hayatın olağan seyri içindeydi. 165 – 180 yılları arasında günde yaklaşık 5.000 Romalı, Yakın Doğu’dan dönen askerler tarafından İtalya yarımadasından taşınan çiçek virüsü olduğu sanılan Antonine salgınına kurban veriliyordu. Salgın felaketi 15 yıl sonra nihayet sona erdiğinde 5 milyon kişi ölmüştü!
Cyprian salgını olarak bilinen ve 251-266 yılları arasında süren diğer bir salgın, Mısır’da başlayan vebanın kayıtlara geçen ilk örneğiydi. Bizanslı tarihçi Procopius of Caesarea’a göre 1 yıldan az bir zamanda Kostantiniyye’ye (İstanbul) ulaşmış ve 10.000 kişi ölmüştü. Bu, yaklaşık olarak şehrin yerli nüfusunun % 40’ı demekti.
Ortaçağ’dan modern zamanlara
Yeryüzü tarih boyunca çiçek ve tübeküloz gibi pandemilere sahne olsa da 14. yüzyılda 1331- 1353 arasında seyreden veba salgını (nam-ı diğer kara ölüm) uzak ara liderliğini koruyor: 75 milyon ölü! Hastalık İngiltere’de 1361’den 1480’e kadar her iki ila beş yılda bir tekrar ortaya çıktı ve İngiltere nüfusu yarıya düştü. 1665-66’da Londra’yı vuran büyük veba salgınında ölen yaklaşık 100.000 kişi, Londra nüfusunun % 20’sine tekabül ediyordu. 1855’te Çin’de başlayan ve 1900-1904 yılları arasında San Francisco’da görülen veba salgını Hindistan’a yayılmış ve 10 milyon insanı öldürmüştü.
Ortaçağ sahneden yavaş yavaş çekilirken diğer taraftan bilimin ışığı yükseliyordu. 1600’lerde Leeuwenhoek tarafından geliştirilen mikroskop mikroorganizmaları görme imkânı sağlamış; 1800’ler mikroorganizmaların üretilmesi ve tanımlanması üzerine yeni bilgiler eklemişti. Aşılar geliştiriliyordu. Pastörizasyon hastalık kontrolünde önemli bir adım olmuştu ve çevresel faktörlerin enfeksiyon hastalıklarındaki rolü anlaşıldıkça, hijyen ve halk sağlığı eğitiminin önemi de ortaya çıkıyordu.
İnfluenza salgınları
Bilinen bütün bu salgınların belki de en kötüsü “İspanyol gribi” olarak bilinen influenza pandemisiydi. 1918 pandemisine dair ilk yayınlar İspanya’dan çıkmıştı; zira 1914-1918 savaş yılları boyunca Avrupa’da sansüre uğramamış tek basın İspanya’daydı. Pandemi ABD’de büyük ihtimalle bir askerî kampta başlamış; sonra Nisan 1918’de Fransa’ya giden birliklerle Avrupa’ya taşınmış; kısa zamanda Kuzey Rusya, Kuzey Afrika ve Hindistan’a; daha sonra Haziran 1918 itibariyle Çin, Yeni Zelanda ve Filipinler’e ulaşmıştı.
1918-1920 arasında tüm dünyada 500 milyon insana ya da başka bir ifadeyle dünya nüfusunun üçte birine bulaşan ve tahminen 50 milyondan fazla insanı öldüren salgında hayatını kaybedenler daha ziyade çok gençler ve çok yaşlılardı. İspanyol gribi genç erişkin insanlarda beklenmedik biçimde yüksek bir ölüm oranına ulaşmıştı; 1. Dünya Savaşı’nın toplam kayıp sayısından çok daha fazla kayıp vardı.
İspanyol gribine sebep olan H1N1 virüsünün nereden kaynaklandığı uzun yıllar araştırılmış ve virüsün genlerinde kökeninin kanatlı hayvanlar olduğuna dair ipuçları bulunmuştu: Yani kuşlarla bir bağlantısı vardı. Savaştan daha çok insan öldüren pandemi 1919’da nihayet yatıştı; fakat influenza H1N1 virüsü 38 yıl boyunca yeryüzünde dolaşmaya ve mevsimsel grip yapmaya devam etti.
Sonra 1957’de, yeni bir influenza A virüsü, H2N2, Uzakdoğu’da belirdi. Bir pandemiyi tetikledi ve İspanyol gribine oranla çok daha hafif seyreden “Asya gribi” nedeniyle tüm dünyada yaklaşık 1.1 milyon insan hayatını kaybetti. Virüsün genetik yapısında, yine kuşlarla bir bağlantısı olduğunu düşündüren ve “kanatlı influenza A virüsü” denilen virüs bulunuyordu. İlk olarak Şubat 1957’de Singapur’da kaydedilmiş; Nisan 1957’de Hong Kong’a ve aynı yılın yaz mevsiminde ABD sahillerine ulaşmıştı. Ortaya çıkışından 10 yıl sonra tümüyle yokoldu; kimi uzmanlara göre de virüsün H3N2 alt tipiyle değişti.
1968’de, bu defa Çin’den çıkan bir H3N2 virüsünün yol açtığı pandemi “Hong Kong gribi” tüm dünyayı etkiliyordu. Bu virüs bir kanatlı influenza A virüsüydü. İlk olarak 1968 Eylül’ünde ABD’de görüldü ve dünya genelinde 1 milyon ölüme yol açtı. Ölümlerin çoğu 65 yaş üstündeydi (H3N2 virüsü, mevsimsel grip etkenlerinden biri olarak küresel dolaşımına devam etmekte).
İlk Coronavirus: SARS salgını
Coronavirus hikayesi aslında 1965’te başlamıştı; Tyrrell ve Bynoe adlı araştırmacılar soğukalgınlığı geçiren bir hastanın solunum yolundan aldıkları ifrazatın canlı hücre kültüründen ürettikleri virüse “B814” kod adını vermişlerdi. Bu virüs insanlarda hem üst hem de alt solunum yolu enfeksiyonuna sebep olabiliyordu ve esas olarak insan virüsü olduğu düşünülüyordu. İlerleyen araştırmalarda sıçan, fare, tavuk, hindi, dana, köpek, kedi, tavşan ve domuz gibi farklı hayvan türlerine ait coronavirus tipleri de gösterildi. Hayvanlarda sadece solunum yolu değil, gastroenterit, hepatit, ensefalit gibi hastalıklara da sebep oluyordu.
2003’ten sonra içinde ciddi oranda ölümcül seyreden SARS (severe acute respiratory syndrome) etkeni de olan beş yeni tip Coronavirus tanımlandı ve SARS salgını hayvan kaynaklı Coronavirus olgusunu gözler önüne serdi. Doğada hayvan kökenli çok çeşitli Coronavirus olduğu bilindiğinden dolayı, 2003’te SARS adı verilen çok yeni ve çok ciddi bir akut solunum yolu hastalığının etkeninin güney Çin’de ortaya çıkması ve ölçülebilir bir hızda dünyaya yayılması sürpriz olmadı. Sonraki araştırmalar virüsün muhtemelen Himalaya palmiye misk kedilerinden köken aldığını gösterdi (At Nalı Yarasalarında virüs bulunmakla birlikte insanda hastalık oluşturmuyordu).
2003 salgınında SARS, Amerika, Avrupa ve Asya’da toplam 29 ülkede görüldü. 8098 kişiye bulaştığı saptandı ve 774 kişi bu sebepten öldü. Son vaka Nisan 2004’te görüldü. Bu virüsün insanlara nasıl bulaştığı ve Himalaya palmiye misk kedilerinin bu virüsün doğal rezervuarı olup olmadığı henüz net değil. Salgının çıktığı hayvan pazarlarında çalışanlar üzerinde yapılan bir araştırmada, hastalık belirtileri göstermeseler bile %40 oranında çalışanın virüsle karşılaşmış olduğu saptandı.
Türden türe geçiş mekanizması tam aydınlanmasa da SARS salgını hayvan kökenli Coronavirus grubunun insanlar için potansiyel bir tehdit olduğunu çok dramatik bir şekilde göstermişti.
Yeniden İnfluenza: Domuz Gribi
2009 ilkbaharında yeni bir influenza A virüsü olan H1N1 ortaya çıktı. İlk olarak ABD’de gözlendi ve çok kısa bir zamanda tüm dünyaya yayıldı. Virüs daha önce ne hayvanlarda ne de insanlarda görülmüş bir influenza genetik yapısına sahipti; domuz kökenli olduğu saptanınca “Domuz Gribi-Swine Flu” olarak anılmaya başlandı. Bu H1N1 pandemisi sırasında 1 yıl içinde tüm dünyada 151.700 ila 575.400 insanın öldüğü tahmin edilmekte. Ölümlerin % 80’i 65 yaşından gençti. Dünya Sağlık Teşkilatı H1N1 pandemisinin bittiğini 2010 Ağustos’unda deklare etti (Bu virüs de mevsimsel grip etkenlerinden biri olarak yeryüzünde dolaşmaya devam ediyor ve dünyada her yıl hastalığa ve ölüme sebep oluyor).
Yeniden Corona: MERS salgını
2012 yılında insanlarda akut ağır solunum yolu hastalığı yapan yeni bir coronavirus keşfedildi; MERS (Middle East Respiratory Syndrome) olarak adlandırıldı. İlk vaka Suudi Arabistan’da görülmüş, daha sonraki vakaların hepsi bir şekilde Orta Doğu ile bağlantılı bulunmuştu ve hastalığa yakalananların üçte biri ölümle sonuçlanmıştı. MERS etkeni olan coronavirus benzer şekilde yarasalardan köken alıp bu defa muhtemelen develeri rezervuar yapmış ve sonra da insanlara geçmişti.
Ve yeni tip Corona: Covid-19
Son olarak 2019 biterken SARS ile yakından bağlantılı olduğu düşünülen yeni bir Coronavirus, Çin’in Wuhan şehrinde ortaya çıktı: SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2). Sebep olduğu hastalık ise Covid-19 olarak adlandırıldı. SARS ile benzerlik gösteriyordu; ateş ve solunum güçlüğü bulguları ön plandaydı. Yüksek bulaşıcılık gücüne sahip virüs, 2020 başından itibaren hızla tüm dünyaya yayıldı.
İnsanların enfeksiyon hastalıklarının ve pandemilerin büyük bölümü hayvanlardan insanlara mikroorganizmaların çapraz geçişlerinden köken alır. Hayvandan insana geçişin olabilmesi henüz bütünüyle anlaşılmamış, çok değişkenli ve dinamik bir süreç. Ancak enfeksiyon etkeninin yalnızca hayvandan insana bulaşabiliyor olması yeterli değildir; insandan insana bulaşabiliyor olması da gerekir. Bu evreler henüz tam olarak aydınlatılamamış ise de insan-hayvan etkileşimi en önemli noktadır. Hayvanlarla etkileşim, avcılık, hayvancılık, yetiştiricilik ve ticaretle arttıkça, türler arası çapraz geçiş olasılığı da artar. Hastalık etkeninin omurgalı hayvanlarla temas yoluyla insanlara geçişi devam eden dinamik bir süreç ve burada temasın sürekliliği önem taşımakta.
Hayvan kökenli hastalık etkeninin insan popülasyonundaki seyri çeşitli. SARS salgını Rhinolophus cinsi yarasalardan kaynaklandı ve insanda ortaya çıkışının Güney Çin’deki wet market tabir edilen hayvan pazarlarındaki ara konakçı hayvan yoluyla olduğuna inanıldı.
H1N1 salgını Kuzey Amerika’da ortaya çıkmıştı ve domuz kökenli virüslerdi. Hastalık etkeninin yerleştiği hayvanın türü, bu hayvanla insanın etkileşiminin natürü ve bu etkileşimin sıklığı, “zoonotik geçiş” riski denilen bir süreç. Bu karmaşık sürecin anlaşılması, gelecekte ortaya çıkacak hastalıklarla mücadele etmek için de önemli olacak.
Hayvanlar ve taşıdıkları mikroplarla olan etkileşim de çok değişken. Vahşi hayvanların avlanarak tüketilmesi gibi sosyoekonomik faktörler majör belirleyici. Mesela, Guinea ve Sierra Leone’de Lassa humması denen kanamalı bir viral hastalık, vahşi hayvanların yokluğunda kemirgenlerden bulaşmakta, mülteci kamplarında ve barınma-beslenme imkanları olmayan yoksullarda görülmekte. Diğer önemli faktör ormanların yokolması, iklim değişikliği ve biyolojik çeşitliliğin yokedilmesi. 1998’de Malaysia’da meyve yarasalarından çiftlik hayvanlarına, oradan da çiftlik çalışanlarına bulaşarak yüzlerce insanın akut viral ensefalitten ölmesine sebep olan Nipah virüsü buna örnektir.
Hastalığın ortaya çıkışı önlenebilir mi?
Bugünün küresel hastalık kontrolü, büyük oranda pandemi ortaya çıktıktan sonra bunu bastırmaya odaklanmaktadır. Dünya, pandemi kontrolünde yetersiz kalmaktadır. Örneğin 25 yıldır pandemik olan HIV için henüz bir aşı geliştirilememiştir. Bu da şunu gösteriyor: “Bekle ve cevapla” yaklaşımı yeterli değildir ve yeni pandemilerden korunmak için sistemlerin geliştirilmesi insan sağlığı için zorunlu kabul edilmelidir. Böyle sistemlere sahip olunsaydı, şu an yaşanmakta olan pandemi önlenebilirdi.
İnsan sağlığına yönelik bir tehdit ortaya çıkarken bunun en erken saptanması her şeyden önemlidir. Zira hastalık etkenleri tüm dünyaya hava yoluyla dağılma imkanına sahip ve hayvanların küresel ticareti de hastalığın potansiyel rezervuarını tüm dünyaya taşıyabilir. Virüsün başarısı insandan insana geçme kabiliyetine ve “duyarlı” insan sayısına bağlı. Tek günde kıtalararası yolculuk yapabilen insan, enfeksiyon hastalığı kontrolünü imkansızlaştırıyor. Daha önceki pandemiler, mesela H1N1 yayılımı, küresel seyahatin virüsün yayılmasında ne kadar önemli olduğunu gösterdi. Aynı virüs küresel seyahatin mümkün olmadığı bir zamanda bölgesel bir fenomen olarak kalabilirdi.
Bugün hastalık izleme sistemleri ve hastalığın ortaya çıkışını erken saptama becerisi yetersiz kalmakta. Her ne kadar pandemiyi önlemek için gereken “küresel gözetleme sistemi” henüz gerçeklikten uzak olsa da, hayvandan insana geçiş riskini azaltmak için çözümler aranabilir. İnsanların hayvanlarla yakın temas halinde olduğu yerlerde davranış değişikliklerinin sağlanması zoonotik geçiş riskini azaltmak için koruyucu bir adım olabilir. Burada da risk altındaki insanların eğitimi öne çıkmaktadır.
Devam etmekte olan HIV pandemisi; şu andaki yeni tip Coronavirus pandemisi olduğu kadar yakın geçmişin SARS ve İnfluenza virüs H1N1 gibi patojenlerin salgınları; ortaya çıkan enfeksiyon hastalıklarına karşı savunmasızlığımızı göstermektedir. Yaşamakta olduğumuz Coronavirus pandemisi ve dramatik yayılımı özellikle de yayılma hızıyla küresel salgınların yeni bir çağına girdiğimizi hatırlatmıştır. Pandemiye açık enfeksiyon hastalıklarına erken tanı koymanın her zamankinden daha önemli olduğunu göstermiştir. Ve en önemlisi “koruyucu hekimlik” dediğimiz, hastalıklara tedaviyi değil, hastalanmamayı gözeten disiplinin ne kadar hayati olduğunu acı bir şekilde ortaya koymuştur. İnsan türü, kendi varoluşunu sağlayan koşul ve kaideleri yeniden gözden geçirmek zorunda.
