Şizofreni hep vardı belki ama diğer akıl hastalıklarından ayrılıp tanımlanması için 20. yüzyılı beklemek gerekti. Hastalar yüzyıllar boyu “şeytan tarafından ele geçirilmiş” kabul edildi, çoğu ölümle sonuçlanan insanlık dışı müdahalelere maruz kaldı. Osmanlı dünyasında Batı’ya nazaran çok daha insani muamele gören şizofrenler 1870’lerde atların bulunduğu ahırlara konduğu için, “tımarhane” kelimesi dilimizde farklı bir anlam kazandı.
Herhangi bir insanın ömrü boyunca yakalanma riskinin yaklaşık %1 olduğu tahmin edilen şizofreni (zihin bölünmesi), tıptaki gelişmelere rağmen hâlâ insan psikolojisinin en büyük gizemlerinden biri.
Şizofreni halen tam olarak anlaşılamamış, kişinin yabancılaşarak gerçeklikten uzaklaştığı ve kendine özgü dünyasına çekildiği; duygu, düşünce ve davranış bozukluklarıyla kendini gösteren ciddi bir ruhsal hastalık. Dünya üzerinde 51 milyon, halen bir ruh sağlığı yasası olmayan ülkemizde ise yaklaşık 600 bin şizofreni hastası bulunuyor.
Bugün şizofreni olarak tanımlanan rahatsızlık, tarihte çok uzun zamandır varolsa gerek. Tarihin farklı katmanlarında ve kültürlerinde farklı tanımlar ve yorumlar yapılagelmiş; ruh hastaları çoğu zaman şüpheyle, iğrenme ve korkuyla karşılanmış.
Halüsinasyonlara sebep olan, bilişsel işlevlerde ve kişilikte yıkımla ilerleyen ruhsal bozukluklar Antik Çağ’da tanımlanmış. Şizofreniye benzer bir durumdan sözeden ilk yazılı kayıt, MÖ 1550’de yazılan Mısır’daki meşhur “Eber Papirüsleri”nde.
Din ve işkence
Orta Çağ ve Rönesans Avrupa’sında büyücülük ve şeytan ruh hastalıklarının kaynağı olarak kabul edildiğinden, şeytanın esir aldığı düşünülen hastaların önemli bir bölümünün şizofrenler olması çok muhtemel. İşkence aletlerinin şeytani etkileri ortadan kaldırmak için kullanılmasına sıkça rastlanılırken, acımasız müdahaleler çoğunlukla ölümle sonuçlanıyordu. Pek çok talihsiz hasta da bedenlerine şeytan girdiği düşüncesiyle diri diri yakılıyordu.
1486’da yazılan Malleus Maleficarum (Cadı Çekici) isimli eser, bütün acımasız ve insanlık dışı önerilerine rağmen, 17. yüzyıl sonuna kadar hem kilise hem de devlet tarafından şeytani etkilerle başa çıkmanın yegane kılavuzu olarak kabul edildi. Hastalık 17. yüzyıl biterken artık şeytan işi olmaktan ziyade tıbbi bir sorun olarak görülmeye başlayacaktı. Fakat bu illetin bilinen bir tedavisi mevcut değildi.
Ruh hastalıkları için ilk tedavi kurumları İtalya (Floransa), İspanya, Belçika ve İngiltere’de 14. yüzyılın başlarında kuruldu. Bunların en meşhurlarından biri olan St. Mary of Bethlehem, Londra dışında inşa edilmişti ve Bedlam olarak anılıyordu. Bu akıl hastanesi ruh hastalarına uygulanan gaddar tedavileriyle tanınacak ve bir zaman sonra “bedlam” ismi tımarhane sözcüğünün yerini alacaktı. Bedlam, Victoria Dönemi öncesinde İngiltere’de akıl hastalarının yatırıldığı yegâne hastaneydi. Buraya yatırılmayanlar ya aile yanında ya da kiliselerin muhtaçlar için işlettiği evlerde kalıyordu.
Victoria Dönemi’nde şizofrenlerin yıllar boyunca, kimi zaman hayat boyu tutulabileceği büyük kurumlar yapıldı. Bunlar daha sonraları çeşitli ithamlara maruz kalsa da inşa edildikleri zamanlarda hastaların sokakta suiistimal edilmesi ihtimaline karşı merhametli bir alternatif kabul ediliyordu.
14. yüzyılda kafatasına delik
1345 tarihli Guy of Pavia’nın Anatomia’sında, bir Ortaçağ hekimi akıl hastasının kafatasına delik açarken (trepanasyon) tasvir ediyor.
Sözde merhamet
Antipsikotik ilaçlardan önce lobotomi gibi beyin cerrahisi girişimleri ve elektro-şok tedavisi yaygın fakat tartışmalıydı. Toplum tarafından kabul görmeyen davranış bozuklukları olanları hastaneye kapatmak tek çözümdü. Bunlara yüksek doz sedatif ilaçlar uygulanıyordu.
Eski akıl hastaneleri (tımarhaneler) birçok şizofren için çoğu zaman dünyanın baskısından kurtulabilecekleri bir sığınak olurken, acımasız çalışanların elinde zalim muamelelere maruz kalanların sayısı da az değildi. Çok eleştirilen bir diğer konu da hastaların çok uzun süreler kurumda kalmaları sonucunda kuruma bağımlı hale gelmeleri, dış dünya ile başa çıkamamaları ve sonuçta düzelme gösterseler bile bu yüzden dışarı bırakılamamalarıydı.
William Battie, 1758’de yazdığı Treatise on Madness (Delilik Üzerine İnceleme) isimli eserinde “terapötik tımarhane”lerin tesis edilmesini savundu. Akıl hastalarının birçoğu hapishanelerde veya diğer uygun olmayan kurumlarda tedavi ediliyor; hastaların zincire vurulduğu tımarhaneler ise insanlık dışı koşullarıyla tanınmaya devam ediyordu. Fransız psikiyatrist Esquirol 1845’te tımarhane ortamının insanlık dışı yönlerine dair bir yazısında; hastanın şiddet eğilimi aşırı ise yatağına bağlandığını, deli gömleği ile kontrol altına alındığını; yatağında ya da bir koltukta çok uzun bağlı kaldıklarından felç olan hastalar bulunduğunu; daha aşırı durumlarda ısıtılmış ütü kullanıldığını açıklamıştı!
İngiltere’de olduğu gibi ABD’de de hastalar “meraklıların görmesi için” Pazar günü sergileniyorlardı!
Tüm bunlara rağmen genel olarak, 18. ve 19. yüzyıllar boyunca, akıl hastalarına insani ve merhametli bir yaklaşım savunuldu. Fransa’da 1793’te Salpetrière Hastanesi başhekimliğine getirilen Philippe Pinel, zincire vurulmuş hastalarının çözülmesini sağladı. Bu adım ruh hastalıklarının tedavisinde önemli bir dönüm noktasıdır. Ruh hastalarına karşı nazik ama kesin bir yaklaşım öneren, ‘ahlaki’ bir tedavi geliştiren Pinel, modern psikiyatrinin babası kabul edilecekti.
Klinik araştırmalar
Fransız psikiyatrist Benedict Augustin Morel, 1860’ta yayımladığı Akıl Hastalıkları kitabında, dementia praecox’u (erken bunama) tanımladı. 1870’lerin başında Prusya’da psikotik hastalar üzerinde çalışan hekimler Ewald Hecker ve Karl Ludwig Kahlbaum, bugün şizofreninin alt grupları olarak bilinen hebefreni ve katatoniyi tanımladılar (En sık rastlanan şizofreni tiplerinden biri olan, tutarsız fikirlerin ve işitsel halüsinasyonların sık olduğu hebefreni tanımı, Yunan mitolojisindeki gençlik tanrısı Hebe’den esinlenmişti. Donakalım olarak da bilinen katatoni ise şizofreniden başka depresyonda ve bipolar bozuklukta da görülebilen bir durumdur).
Alman psikiyatrist Emil Kraepelin’in defans paranoyası adını verdiği klinik tablo, daha sonra şizofreni tanısının temelini oluşturacaktı.
İsviçreli Eugen Bleuler ise şizofreninin dört temel belirtisi olduğunu ileri sürüyordu: Otizm, ambivalans, anormal duygulanım ve düşünce akışının bozulması.
1896’da Alman psikiyatrist Emile Kraepelin, demans paranoyasını da eklediği bu klinik tabloların büyük olasılıkla beyindeki organik bir bozukluğun farklı tezahürleri olduğunu ileri sürdü. Beynin anatomik yapısı ve bu yapıda meydana gelen patolojik süreçlere dair bugün de devam edegelen bir ilginin doğmasına yol açan bu izah sayesinde, bugün şizofreni olarak bildiğimiz hastalığın diğer ruhsal bozukluklardan ayrı olarak kavramsal tanımı ilk kez yapılmıştı. Kraepelin, daha sonra şizofreni olarak tanımlanacak olan dementia praecox ile manik-depresif psikoz arasındaki ayrımı da ortaya koydu.
20. yüzyıl tedavileri
İsviçreli psikiyatrist Eugen Bleuler, 1911’de yayımladığı Dementia Praecox ve Şizofrenler Grubu adlı kitabında, hastalığın klinik tezahürlerine eşlik eden zihinsel bozuklukları irdeledi. Bu hastalığın zihinsel yıkımla sonlanmasının şart olmadığına dikkati çekerek, dementia praecox yerine eski Yunancada bölünme anlamına gelen “schisme” kelimesi ile zihin anlamına gelen “phrenia” kelimesinden türetilen “şizofreni” teriminin kullanılmasını önerdi.
Bleuler, şizofreninin dört temel belirtisi olduğunu ileri sürüyordu: Otizm, ambivalans, anormal duygulanım ve düşünce akışının bozulması. Bunlar Anglosakson literatüründe “şizofreninin 4A belirtisi” olarak klasikleşecekti (Autism/Ambivalence/Affect/Association). Bu dört temel belirtinin dışında, ikincil semptomlar arasında halüsinasyon ve hezeyanlar da vardı.
Akıl hastanesindeki hastaların bir kısmı aynı zamanda epilepsiden muzdaripti. Bu hastalar nöbet geçirdikten sonra, psikiyatrik sorunlarında bariz bir düzelme gözleniyordu. Bu durumun bir tedavi yöntemi olabileceğini düşünen Portekizli psikiyatrist Ladislas Meduna suni yolla epilepsi nöbeti oluşturmanın yollarını araştırmaya başladı ve 1934’te Metrazol adlı ilacı keşfetti. Gerçekten de hastalarda nöbetin ardından bariz bir iyileşme ortaya çıkıyordu. Ancak konvülsif tedavi (nöbet tedavisi) olarak anılmaya başlanan bu yeni yöntemin bazı yan etkileri vardı; nöbetin hemen öncesinde hastada şiddetli korku ve panik duygusu oluşuyor, nöbet esnasında da şiddetli kasılmalar sonucunda kemik kırıkları oluşabiliyordu. Bu istenmeyen etkiler doğal olarak yeni arayışlara yolaçtı.
Köpeklerin kafalarına elektrik vermek suretiyle deneyler yapan İtalyan hekim Ugo Cerletti, rivayete göre bir gün et alırken domuzlara elektrik verildiğini, sonra da hayvanların adeta komaya girdiğini görmüştü. İtalyan doktorun amacı nöbetten önce anestezi sağlamaktı. Elektro-Konvülsif Terapi (EKT) ya da kısaca elektro-şok tedavisi işte böyle bir tesadüf sonucu doğdu. 1938’de Cerletti ve psikiyatrist arkadaşı Lucio Bini, EKT cihazını geliştirdi. İlk hastaları halüsinasyonları olan bir şizofrendi ve uygulamadan sonra hasta bariz bir iyileşme göstermişti.
1940’lardan itibaren EKT bütün psikiyatri kliniklerine girdi. Fakat yasal sorunlar ve hasta protestoları bu yöntemin uygulanmasını sınırladı. Buna ek olarak, şizofreni tedavisinde EKT’nin anlamlı pozitif klinik etkisini gösteren kanıtlar yetersizdi. Bütün bunlara rağmen ve keşfinden 80 yıl sonra bile ilaç tedavisine dirençli ağır depresyonlarda, kimi bipolar bozukluk ve özellikle katatonik tipteki şizofreni vakalarında en etkili hatta yegane tedavi seçeneği hâlâ EKT’dir ve etki mekanizması halen tam olarak bilinmemektedir.
Şizofreni ilaçları
Bir hastalık olarak tanımlandıktan sonra uzun yıllar boyunca etkili bir şizofreni tedavisi bulunamamıştı. EKT özellikle katatoni ve akut psikotik atak gibi bazı tiplerde etkiliydi. 1950’lerden önce, anlamlı bir etkisi olmadığı gibi ciddi yan etkileri de bulunan prefrontal lobotomi, barbitüratla uyku tedavisi, insülin koması gibi yöntemlere başvuruluyordu.
İnsülin komasında yüksek dozda insülin verilerek kan şekerinin düşürülmesi (hipoglisemi) sonucunda nöbet ve bilinç kaybı ortaya çıkıyordu. Bu şekilde bir dizi insülin şokunun hastaların psikotik belirtilerini azaltabileceği öne sürülürken, ciddi bir kalp krizi ve felç riski doğuyordu. Bir psikocerrahi yöntem olan prefrontal lobotomi sinir yollarının kesildiği bir işlemdi; böylece ajitasyon ve dürtüsel davranış azalıyor, ancak bilişsel bozulma ortaya çıkıyordu.
Modern psikofarmakoloji bir rastlantı eseri başladı: 1949’de Fransız cerrah Henry-Marie Laborit, bazı ameliyatlarda ortaya çıkan ve çok ciddi bir komplikasyon olan “dolaşım şoku” için tedavi arıyor ve “promethazine” adında yeni bir ilacı test ediyordu. Bu araştırma esnasında ilacın ikincil özelliklerinin uyuşukluk, acının azalması ve öfori duyguları olduğunu keşfeden Laborit, bu etkilere dair gözlemlerini yayımladı.
Fransız ilaç şirketi Rhone-Poulenc’in laboratuarlarında Promethazine’in formülü değiştirildi ve sonuçta Aralık 1951’de ilk etkili antipsikotik ilaç, Klorpromazine ortaya çıktı. 1952’de iki Fransız psikiyatrist Jean Delay ve Paul Deniker, Paris Sainte-Anne Hastanesi’nde klinik araştırma yaptılar; ilacın daha önce yaygın olarak kullanılan sakinleştiricilerden tamamen farklı bir etkisinin olduğunu gördüler. 38 hastanın bulguları gerilemiş, ajitasyonları ve halüsinasyonları azalmıştı. Bu sonuç çok anlamlıydı; hastalar artık evlerinde de bakılabilecekti.
Kasım 1952’de reçetelere yazılmaya başlanan ve günümüzde halen kullanılan Klorpromazine, hezeyanlar ve halüsinasyonlar gibi şizofreni semptomlarını hafifletebilen antipsikotik ilaçların ilkidir. İlaç tedavisi alan hastaların tedavi edilmemiş hastalara kıyasla hastanede daha az kaldıkları, daha az akut atak geçirdikleri ve yaşam beklentilerinin uzadığı gösterildi. Semptomları kontrol etmede iyi olsalar da Klorpromazine ve Haloperidol gibi ilk nesil antipsikotikler problemsiz değildi. Bunların, Parkinson hastalarınınkini andıran kol ve bacak titremelerine yol açma gibi yan etkileri vardı. 1980’lerde tanıtılan ve öncekilerden daha az yan etkiye sahip yeni nesil antipsikotikler daha etkili olacaklardı.
Hastaneler boşalıyor
Yeni antipsikotik ilaçların gelişmesiyle birlikte, ABD’de 1950’lerden başlayarak klinik bakımın hastanelerden eve doğru kaydırılması hareketi başladı. Modern bilimsel gelişmeler, hastaların hastane dışında yaşamalarını sağlayabiliyordu. Ayrıca hastanede bakımın yüksek maliyetine bağlı finansal baskılar vardı. Hasta ve hasta yakınları da daha insancıl ve daha az kısıtlayıcı ortamları talep ediyordu.
Kronik ve tedaviye dirençli hastalar için kısa süreli genel psikiyatri birimleri, günlük tedavi programları, sosyal ve mesleki rehabilitasyon hizmetleri gibi çeşitli hizmetler geliştirildi.
1971’de sağlık sisteminde radikal bir reforma giden İtalya’da, ruh sağlığına ayrılan bütçenin % 94’ü toplum odaklı merkezlerin kurulmasına ve sosyal hizmetlere ayrılmış; büyük akıl hastanelerinin kapatılması ve hastaların toplum içinde tedavi edilmesi planlanmıştı. Örneğin 1200 hastası olan Trieste Akıl Hastanesi 1974’te kilitli kapılarını açmış, hastaların diledikleri zaman çıkmalarına izin verilmişti. Geçmişte görevliler dışında hastaneden dışarı çıkabilen tek canlı, çamaşırhanedeki kirli çamaşırları taşıyan attı. Hastane yıkıldıktan sonra girişine özgürlük ve toplumla bütünleşmenin sembolü olarak 2.5 metre yüksekliğinde ahşaptan mavi bir at yapıldı.
Bugün şizofreni tedavisinin temelini ilaçlar oluşturur. Tedavi genellikle bir danışman psikiyatrist ve bir ekip tarafından sağlanır. Destekleyici psikoterapi, farmako-terapiye yardımcı olarak kabul edilir. Bilişsel davranışçı terapi, sosyal beceri eğitimi desteklenmiş, istihdam ve aile müdahalesi programları geliştirilmiştir. Şizofreni hastalarında tek başına ilaçların yetersiz olduğu kabul edilmekte ve uzun vadede daha iyi sonuçlar elde edebilmek için psiko-farmakolojik tedavi ile kombine psiko-sosyal yaklaşım benimsenmektedir.
Modern tedaviler sonucunda, şizofreni ile yaşayan çoğu insan için klinik sonuçlar geçmiş zamanlara göre çok daha tatmin edicidir elbette. Günümüzde şizofreni atağı yaşayanların yaklaşık % 25’i tamamen iyileşmekte, % 25’i ilaç tedavisiyle büyük oranda düzelmekte, % 25’lik bir kısmı iyileşme kaydetmekle birlikte önemli kalıntı semptomları göstermektedir. Şizofreni hastalarının % 15’i yaşamlarının geri kalanında sürekli bakıma ihtiyaç duyarken, % 10’u ise maalesef hayatlarına son vermektedir.
TÜRKİYE COĞRAFYASINDA ŞİZOFRENİ
Müzikle tedaviden teşhire tımarhaneden bîmarhaneye
“Dünya bir tımarhanedür ve halayık anın içinde delüler gibidür (Teskiret-ül Evliya-1341)”
Akıl hastası bir ‘meczûb’tu; yani Allah katına “cezbedilmiş” hasta kabul edilirdi. Bunlara “mecnun”, “şeydâ”, “dîvâne” denilebilir fakat deli demekten kaçınılırdı. Osmanlı dünyasındaki tedavi yöntemleri 1873’te Toptaşı Dârüşşifası’nın kuruluşuyla bilimsel bir kimlik kazanmaya başladı.
Selçuklular döneminde 1204’te Kayseri’de açılan ve 1890’a kadar hizmet veren Gevher Nesibe Hatun Şifâhânesi’nde, akıl hastalarının kaldığı 18 odalık bölümde, odacıkların içindeki su ve müzik sesi eşliğinde telkinler yapılarak hastalar tedavi edilirdi. Osmanlı Devleti, diğer hastalıklar gibi akıl hastalıklarına özel dârüşşifâ kurma geleneğini Selçuklulardan aldı. Böyle hastaların kabul ve tedavi edildiği dârüşşifalara, bîmarhane dendi. 15. yüzyıl sonlarında 2. Bayezid’in Edirne Dârüşşifâsı, 16. asır başlarında Hürrem Haseki-Sultan’ın Mimar Sinan’a yaptırdığı Haseki Dârüşşifâsı, bimarhane bölümleriyle ün yapmışlardı.
Akıl hastası bir ‘meczûb’tu; yani Allah katına “cezbedilmiş” hasta kabul edilirdi. Bunlara “mecnûn”, “şeydâ”, “dîvâne” denilebilir fakat deli demekten kaçınılırdı. Osmanlı döneminde “ateh-i kable’l-mîâd” (vadesinden önce bunama) diye tanımlanan şizofrenide; ilaç, istirahat, özel gıdalar ve musiki tedavi araçlarından bazılarıydı.
Evliya Çelebi (Seyahatnâme 3. cilt s. 468-70) Edirne’de Sultan 2. Bayezid’in 1488’de mimar Hayreddin’e inşa ettirdiği külliyenin dârüşşifa bölümünde müzikle tedavi uygulandığını yazar. 1640’ta burayı ziyaret eden Evliya Çelebi, ruh hastalarının burada müzikle nasıl tedavi edildiklerini anlatır: Dârüşşifanın hekimbaşı, hastalarına çeşitli makamlarda müzikler dinletmekte, kalp atışlarındaki değişime bakarak uygun melodiyi belirlemektedir. Çelebi’ye göre zihni açma ve hafıza ve güçlendirmede İsfahan; aşırı hareketli, heyecanlı hastaları sakinleştirmede Rehâvî; karamsar, durgun ve neşesiz hastalara da Kuçî makamı iyi gelmektedir!
16. yüzyılda inşa edilen ve Osmanlı döneminin en büyük hastanesi olan Süleymaniye, 1870’li yıllarda ihmal edilmişti. Hastalar atlarla aynı ortamda tutulmuş, hatta Avrupa’da da görüldüğü gibi meraklı halka birer sirk hayvanı gibi izlettirilmişti. Tımarhane terimi, ruh hastalarının atların tımar edildiği yerlerde barındırılmalarından gelmektedir.
Osmanlı Devleti’nde modern psikiyatrinin ortaya çıkışı Tanzimat Dönemi’ndedir. 1857’de Sultan Abdülmecid döneminde Süleymaniye Dârüşşifası’na doktor olarak atanan İtalyan hekim Dr. Luigi Mongeri (1815-1882) hastanede köklü değişiklikler yapmış, Avrupa’daki olduğu gibi “deliler”i zincirden kurtarmıştır. 1860’da hastanenin başhekimi olan Mongeri, Sultan Abdülaziz döneminde, 1873’te Toptaşı Dârüşşifası’nın başına getirilir (1873).
Osmanlı Devleti’nde modern psikiyatrinin kurucusu olan Dr. Mongeri, ruh sağlığı alanında ilk yasal metni (Bîmarhaneler Nizamnâmesi) hazırlamıştır. 15 Mart 1876 tarihinde yürürlüğe giren bu nizamnâme, ruhsat, idari işleyiş işlemlerini; hasta giriş-çıkış-kayıt prosedürlerini ve tedavi süreçlerini düzenleyen 22 maddeden oluşur.
Hastaların iyi şartlar altında tedavi edilebilmesi için çalışan Dr. Luigi Mongeri’ye Osmanlı İmparatorluğu nişanı verilmiş; İtalya Krallığı da kendisini San Maurizio ve Lazzaro Şövalye Nişanı vererek ödüllendirmiştir.
1873’te yılında Süleymaniye Dârüşşifası’nda kalabalık ve elverişsiz koşullar nedeniyle salgınlar çıkınca, bîmarhane Üsküdar’daki Atik Valide Külliyesi’ne nakledilerek Toptaşı Bîmarhanesi kuruldu. Zamanla hasta yoğunluğu üzerine burası da yetersiz hale gelince, Başhekim Mazhar Osman (1884-1951) Bakırköy’deki Reşadiye Kışlası’nın bulunduğu araziyi hükümetten talep etti. Cumhurbaşkanı Mustafa Kemal Atatürk’ün onayıyla 1924’te başlayan taşınma süreci 15 Haziran 1927’de tamamlandı. Toptaşı Bîmarhanesi yeni binasında İstanbul Emraz-ı Akliye ve Asabiye Hastanesi adıyla hizmet vermeye devam etti.
