Devletin sağladığı bir haktan uzaktan baktığı bir hizmete

Cumhuriyet’in ilan edilmesiyle birlikte sağlık alanında da bir atılıma girişildi. Bu dönemde halkın sağlığının korunması; sağlıklı, güçlü bireyler yetiştirilmesi için eğitimli hekimlerin yetiştirilmesine büyük önem verildi. 1980’lerde başlatılan neoliberal politikaların 2003’te “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile hayata geçirilmesi ile sağlık, devletçe “sağlanan” temel bir haktan, devletin sadece “planladığı ve denetlediği” bir hizmete dönüştürüldü.

Ankara’da 23 Nisan 1920’de Büyük Millet Meclisi açıldığında Millî Mücadele’nin de dönüm nokta­sı oldu. Dr. Adnan (Adıvar) Bey, Ankara hükümetinin ilk Sağlık Bakanı oldu. Elde herhangi bir kayıtlı bilgi olmadığından önce çalışan hekimlerin isimleri tes­pit edilmeye çalışıldı ve ülke ge­nelinde 1323 çalışanla yeni bir yapılanmaya gidildi; koruyucu sağlık hizmetlerinin yürütülme­si için hükümet tabipliği ve sağ­lık müdürlüğü kuruldu. Teda­vi hizmetlerinin belediyeler ve özel idareler tarafından yerine getirilmesi, yoksul hastaların hükümet tabipleri ve diğer ku­ruluşlar tarafından ücretsiz te­davi edilmesi öngörülmüştü.

1 Mart 1922’de Meclis’in 3. yılı açılış konuşmasında Mus­tafa Kemal, 1920’de 260 olan hekim sayısının 312’ye yüksel­diğini belirtmişti. Hedef, halkın sağlığının korunması ve güçlen­dirilmesi, ölümlerin azaltılma­sı, nüfusun artırılması, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve sağ­lıklı, güçlü bireyler yetiştirilme­siydi. Cumhuriyet ilan edildik­ten sonra ise Dr. Refik Saydam, Sağlık Bakanı oldu. Tüm yurtta yalnızca 554 hekim vardı. İstan­bul’da bulunan yegâne Tıbbi­ye’den yılda ancak 100 hekim yetişebiliyordu ve 1927’de 1059 hekim ile 13.000 kişiye bir he­kim düşüyordu.

Halkın sağlığı için

1928’de ilk Sağlık Bakanı Dr.
Refik Saydam’ın çabalarıyla
kurulan Umumi Hıfzısıhha
Kurumu’nda deney
yapanlar.

Sağlık politikasının ilkeleri, sağlık hizmetlerinin tek elden yürütülmesi, koruyucu hekimlik ile tedavi edici hekimliğin birbi­rinden ayrışması, tıp fakültele­rinin kurulması ve sıtma, frengi, verem gibi bulaşıcı hastalıklar ile mücadele edilmesiydi. Sivas, Kayseri, Ankara, İstanbul, Erzu­rum ve Diyarbakır’da Sağlık Ba­kanlığı’na bağlı Numune Hasta­neleri kuruldu. 1925’te Trahom­la Savaş Kanunu çıkarılarak binlerce kişinin kör olmasına neden olan trahomla mücadele­ye başlandı; aynı yıl Sıtma Sava­şı Kanunu da çıkarıldı. 14 Nisan 1928’de 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarz-ı İc­rasına Dair Kanun ve 6 Mayıs 1930’da 1593 sayılı Umumi Hıf­zıssıhha Kanunu çıkarıldı.

1933 üniversite reformuy­la yeniden organize edilen İs­tanbul Tıp Fakültesi senede 150-250 hekim mezun etse de ihtiyacı karşılamaktan uzaktı ve 1935’e gelindiğinde hekim sayısı 1625 olmuştu. Tıbbiye, İstan­bul’da ilk kurulduğunda orduya hekim gerektiği gibi bu kez de Anadolu’ya, Anadolu’nun her köşesindeki halka hekim gere­kiyordu.

Yeni bir tıp fakültesi memle­ketin ihtiyacına çare olacaktı ve 9 Haziran 1937’de Sağlık Bakan­lığı tarafından 3228 sayılı An­kara Tıp Fakültesi’nin kuruluş kanunu çıktı. TBMM’nin 1 Ka­sım 1937’deki açılış konuşma­sında Atatürk, Ankara ve Van’da iki üniversite açılmasına dair hedefini açıklamıştı. Atatürk’ün 10 Kasım 1938’de hayata vedası ve ardından gelen 2. Dünya Sa­vaşı’yla yeni üniversite planları uzun bir süreliğine ertelendi.

2. Dünya Savaşı’nın ardın­dan dünyada refah devletinin gelişmesi kamu hizmetlerinin kapsamını da genişletmiş; sağ­lık, eğitim, barınma ve sosyal güvenlik gibi hizmetler sosyal devletin temel hizmetleri olarak kabul edilmişti.

Bugüne miras kalan bir altyapı

1921’de Sağlık Bakanı olan Refik Saydam dönemi 1937’ye dek sürecek ve
bugünkü anlamda sağlık hizmet ve örgütünün kurulduğu yıllar olacaktı.
Saydam, Atatürk (solda) ve İnönü’yle (sağda)…

Bizde, 224 sayılı Sağlık hiz­metlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu’nun 1961’de kabul edil­mesiyle birlikte sağlık hizmet­lerinin, halkın ihtiyaçlarını kar­şılayacak şekilde sürekli, yaygın ve entegre olarak sunulması amaçlanırken sağlık evleri, sağ­lık ocakları, ilçe ve il hastaneleri açılarak sağlık hizmetlerinin su­numunda kademeli bir yapılan­maya gidildi. Nusret Fişek sos­yalleştirme kanunun hazırlayı­cısı ve öncüsüydü.

1980’lerle birlikte sosyal devlet anlayışı yerini neoliberal küreselleşme anlayışına bırakır­ken Dünya Bankası ve IMF sağ­lık yapılanmasını yeniden şekil­lendirecek programları günde­me getirdi. 1982 Anayasası ile devletin sağlık alanında üstlen­diği görevler yeniden tanım­landı, sosyal devlet anlayışı, dü­zenleyici devlet anlayışı ile yer değiştirdi. 1961 Anayasası’nda sağlık hizmetleri devletçe “sağ­lanan” temel bir hak iken, 1982 Anayasası’nda devletçe “planla­nan ve denetlenen” bir hizmete dönüşmüştü.

Dünya Bankası 1987’de çı­kardığı “Gelişmekte Olan Ülke­lerde Sağlık Hizmetlerinin Fi­nansmanı” ve 1990’de çıkardı­ğı “Gelişmekte Olan Ülkelerde Özel Sektör Aracılığıyla Sağlık Hizmetlerinin Güçlendirilme­si” raporları ile gelişmekte olan ülkelere “sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi” ve “genel sağlık sigortasına geçilmesi” önerisin­de bulundu. OECD’ye göre “Tür­kiye’nin diğer orta gelirli ülkele­re kıyasla geri kalmış olan sağlık sonuçları, sağlık hizmetlerine erişimdeki hakkaniyetsizlikler, sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumunda verimsizliğe yo­laçan, mali sürdürülebilirliği za­yıf parçalı yapı ve düşük hizmet kalitesi sorunlarının çözümü” için “Sağlıkta Dönüşüm Progra­mı” tasarlanmıştı.

Sağlık alanında yapılması planlanan reformların 16 Kasım 2002 tarihinde açıklanan Acil Eylem Planı kapsamında “Her­kese Sağlık” adı altında temel prensipleri belirlenmiş ve Sağ­lık Bakanlığı, 2003’te “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nı uygu­lamaya koymuştu. Sağlık ala­nındaki temel hedefler: “Sağlık Bakanlığı’nın yeniden yapılan­dırılması, genel sağlık sigorta­sı, sağlık kurumlarının tek çatı altında toplanması, hastanelerin özerkliği, aile hekimliği uygula­masına geçiş, özel sektörün sağ­lık alanına yatırım yapmasının özendirilmesi” idi. Sonuç olarak, 1980’lerde başlatılan neolibe­ral politikalar 2003’te açıklanan “Acil Eylem Planı” çerçevesinde “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile hayata geçirildi. Sağlığın ka­musal bir hak olmaktan çıkarı­larak sağlık hizmetinin piyasaya açılması bu hizmeti bireyin sa­tın alma gücüne bağlayacaktı.

Bu bağlamda, 2006’da sos­yal güvenlik kuruluşları “Sosyal Güvenlik Kurumu” adı altın­da birleştirildi. Aynı yıl “Genel Sağlık Sigortası” kuruldu. SSK hastaneleri Sağlık Bakanlığı’na devredildi. SGK sağlık hizmeti­ni kamu ve özel sektörden satın almaya başladı. “Ek ve Tamam­layıcı Özel Sigorta” uygulaması­na geçildi. Sağlık Bakanlığı’nın örgüt yapısı değiştirildi ve doğ­rudan hizmet sunumundan çe­kildi. Türkiye Kamu Hastaneleri Birliği kuruldu. Hastane Birlik­leri, CEO’lar tarafından yönetil­meye başlandı.

Sağlık ocakları kapatılarak yerine “Aile Sağlığı Merkezleri” kuruldu. Aile hekimine, kayıtlı kişi başına ödeme yapılıyor ve ASM giderleri aile hekimi tara­fından karşılanıyor.

Sağlık çalışanları devlet me­muru statüsünden sözleşmeli/ güvencesiz çalışmaya ve taşeron çalıştırmaya geçiş yaptı. Kamu sektöründe çalışan hekimler için ödeme yöntemi değişti; bi­rinci basamak için kişi başına ödeme, kamu hastanelerinde maaş + performans ödemesi ge­tirildi.

Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte Acil Servis başvuru­ları arttı ve Türkiye, dünyada nüfusundan fazla acil başvuru­su olan tek ülke oldu. Sağlık hiz­metlerinin kalitesinin düşmek­te olduğu da bir başka gerçek: Günümüzde Türkiye; doğumda beklenen yaşam ümidi, bebek ölüm hızı, sağlık hizmetlerine erişim, aşılama oranları, bulaşı­cı hastalıklar, tarama program­ları ve sağlık hizmetine özgü kalite göstergelerinde gelişmiş ülkelerin gerisindedir.

Neoliberal yaklaşım için sağ­lık alanı sadece “iktisadi” bir an­lam taşır. Oysa sağlık, bir toplu­mun sosyal, ekonomik ve kültü­rel tüm bileşenleriyle birlikte ele alınması gereken çok boyutlu bir kavramdır. Yürürlükteki sis­tem ise sağlık hizmetinin niteli­ğini ölçmemektedir. Bu sistem­de ekip çalışması gözardı edile­rek, hekim ne kadar çok hastaya bakarsa o oranda ödüllendirilir. Ancak bir hekimin çok sayıda hastaya bakması her bir hastaya ayrılan zamanın azalması anla­mına gelir; dolayısıyla yanlış, ge­reksiz tanı ve tedavileri artırma riski taşır.

Tıp eğitimi verilen sağlık ku­rumları da Sağlıkta Dönüşüm Programı’ndan etkilenmekte ve işleyişlerini eğitim ve araştır­madan ziyade kazanç sağlaya­cak hizmet faaliyetlerine kay­dırmaktadırlar. Sağlık hizmet­lerini piyasaya açmaya ve sağlık kurumlarını kâr amaçlı işletme­ler olmaya zorlayan Sağlıkta Dö­nüşüm Programı, aynı zaman­da emeğin değersizleştirilme süreci olmuştur. Sağlık çalışan­larına yönelen şiddet eylemleri “Sağlıkta Dönüşüm Programı” sonrasında dramatik bir artış göstermiştir. Piyasa eksenli ya­pılandırma, sağlık alanında ka­mu-özel ayrışmasını da berabe­rinde getirmiştir.

Sonuç olarak hekimlerin ve hastaların içinde yaşadığı or­tak toplumsal koşullar, karşılık­lı tahammülsüzlüğe ve gerilime neden olmaktadır; bu gerilim çözülmek yerine yönetilmek yo­luna gidildiğinde, sisteme olan öfkenin hekimlere karşı şiddete dönüşeceği tahmin edilebilir bir durumdur.

Fatma Özlen