Dünden bugüne göz hastalıkları ve tedavileri

Tıp tarihinde sırlarını en uzun süre koruyan organlardan biri oldu göz. Günümüzde bu alanda yaşanan başdöndürücü gelişmelere küçük ve yavaş adımlarla gelindi. Orta Çağ’a kadar göz cerrahisi basit bir el sanatıydı. İslâm Rönesansı (850-1375) dönemindeki ilerlemeler hariç tutulursa, göz uzmanları berberler ve seyyar zanaatkârlardı! Göz anatomisinin ve görme mekanizmalarının kodlarının çözülmesi için 18. yüzyılı beklemek gerekecekti. 

Göze dair bilinen en eski yazılı belge, bizi günümüzden yaklaşık 3750 yıl öncesine, Bronz Çağı’na, MÖ 1750’deki Hammurabi Kanunları’na götürür. Ünlü Babil kralının kanunlarındaki 196. madde, “bir adam diğer bir adamın gözünü kör ederse onun da gözünün kör edileceğine”; 215. madde ise “bir kölenin gözü kör edilirse, köle için piyasa fiyatının yarısı kadar ödeme yapılacağına” hükmediyordu. 

Tıbbın tapınaklarda rahipler tarafından icra edildiği Eski Mısır’da, MÖ 1550’de yazıldığı tahmin edilen toplam 110 sayfalık Eber Papirüsü’nün göz hastalıklarına ayrılan sekiz sayfasındaki kayıtlara göre, o devirde gözün travmaları ve çeşitli iltihaplı hastalıkları kadar katarakt da biliniyordu! Herhangi bir cerrahi müdahaleye dair bilgi içermeyen metinde, gözdeki rahatsızlığa göre soğan ya da narla yapılan doğal bitkisel uygulamalar, kimi durumlarda da afyon öneriliyordu. 

Yunanca’da anlamı şelale (kataraktes) olan kataraktın cerrahi tedavisinin, ilk kez Hintli hekim ve cerrah Maharshi Sushruta tarafından MÖ 800’de yapıldığı bilinir. Sushruta Samhita adıyla anılan tıp ve ağırlıklı olarak cerrahi ile ilgili Sanskritçe metinde 76 göz hastalığı tanımlanıp sınıflandırılmış, hastalıkların bulgu ve belirtileri, gözün muayene yöntemleri, muayenede ve müdahalede kullanılan aletler ile temel cerrahi prensip ve teknikler sıralanmıştır. 

Antik Çağ ve Roma dönemi 

Antik dönem Doğu’da olduğu kadar Batı’da da hastalıkların doğaüstü güçlere atfedildiği bir çağdı. Tedaviler tapınaklarda yapılırdı. MÖ 6. yüzyılın ikinci yarısında yaşayan Alkmaeon, zihnin ve düşüncenin beyinde yer aldığını, duyu organlarının da kanallarla beyne bağlandığını ifade etmişti; optik siniri ilk keşfeden kişiydi. 

Yunan medeniyetinin altın çağında, MÖ 460’ta İstanköy (Kos) adasında doğan Hipokrat, tıbbı doğaüstü güçlerden bağımsızlaştıran ilk kişi oldu. Kullandığı yöntem —bugün modern tıbbın da yöntemi olan— hastalığı doğaüstü değil doğal bir fenomen olarak gözlemlemekti. Dolayısıyla hekimler de artık din adamı değil natüralist olmalıydı. 

Antik zamanlarda göz anatomisine dair pek az bilgiye karşın pek çok spekülasyon vardı. Aristo, hayvan gözlerinde diseksiyonlar (bir dokunun cerrahi yöntemle etrafındaki dokulardan ayrılarak açığa çıkartılması) yapmak suretiyle gözün içindeki üç farklı tabakayı keşfetmişti. 1. yüzyılda Efes’te doğan ve 2. yüzyılda yine aynı kentte ölen, Roma İmparatorluğu’nun Galen’den sonra en önemli hekimi Rufus, dördüncü bir tabakayı ortaya koymasının dışında gözün ön kamara ve arka kamara olarak iki bölümden oluştuğunu da buldu: Kornea ile lens arasındaki ön kamarada su vardı; lens ile retina arasındaki arka kamarayı ise daha koyu visköz (koyu, akışkanlığı az) bir sıvı dolduruyordu. Tıp eğitimini Efes ve İskenderiye kentlerinde alan Efesli Rufus’un gözün bölümleri için geliştirdiği terminoloji, günümüzde hâlâ kullanılmaktadır. İmparator Tiberius zamanında, MÖ 15-50 yılları arasında yaşayan Aulus Cornelius Celcus, oftalmoloji (gözbilim) ile sistematik olarak ilgilenen ilk hekimdi. Antik çağ tıbbının en kıymetli kaynaklarından biri olan ünlü eseri De Medicina Libri Octo —tıp ansiklopedisi— göz anatomisinin, göz hastalıklarının ve koruyucu yöntemlerin yanısıra katarakt cerrahisinin ilk açıklamalı tekniğini de içeriyordu. Bugün terminolojide “couching” yani yatırma diye yer alan bu yöntemde, opaklaşmış ve bu sebepten ışığı geçirmez hale gelmiş lens, göz küresinin dış yanından batırılan keskin bir iğneyle gözün içine doğru itiliyor ve dibe yatırılıyordu. Böylece ışığın önündeki engel kalkmış oluyor, görme sağlanıyordu. Körlükle sonuçlanma riskine karşın tüm Orta Çağ boyunca, 18. yüzyıla kadar katarakt tedavisinin yegane yöntemi bu oldu. 

Bergamalı Galen (130-210), kornea, lens ve optik sinirin anatomisini tanımladı. Hipopiyon denen gözün ön kamarasında iltihap birikimi, yine ilk kez Galen tarafından belirtildi. Görme teorisi hatalıydı gerçi ama, 17. yüzyıl başına kadar Galen’in göz anatomisi bilgilerine eklenen yeni hiçbir şey olmadı; Hipokrat ile başlayıp İskenderiye ve Roma’da gelişen tıp, Orta Çağ’ın sislerinde kalacaktı. 

Hindistan’da 19. yüzyılda “couching” (yatırma) tekniğiyle yapılan bir katarakt ameliyatı. 

İslâmiyet ve bilimin altın çağı 

İslâm Rönesansı (850-1375) olarak da bilinen kültürel, ekonomik ve bilimsel aydınlanma döneminde Yunan klasikleri Arapçaya çevriliyor, kadim medeniyete ait bilgi Müslüman dünyasında yayılıyor, Bağdat’tan Cordoba’ya bir kültür atmosferinde gelenek yeniden filizleniyordu. 

Sanat tarihinin ilk ‘gözlüklü’sü 
Tommaso da Modena’nın San Nicolo Manastırı’ndaki 1352 tarihli freskinde okuma yaparken resmedilen Kardinal Hugh de Provence, bir sanat eserinde gözlükle tasvir edilen ilk kişi.  

Antik Çağ’ın Yunanlıları gözlerin ışık yaydığına, bunun da görmeyi sağladığına inanırlardı. Işığın gözden çıkmadığını, bilakis gözün içine girdiğini ilk farkeden 10. yüzyılda Basra’da doğan Müslüman matematik, astronomi ve fizik bilgini İbn-i Heysem (965-1040) oldu. Hayatının büyük bölümünü geçirdiği Kahire’de en çok optik konusunda, özellikle de ışık ve görme teorisi üzerine çalışmış; Kitâbü’l Menâzır isimli yedi ciltten oluşan meşhur optik kitabını yazmıştı. Bu eser Opticae Thesaurus Alhazeni adıyla 1270’te Constantinius Africanus tarafından Arapçadan Latinceye çevrilecek ve onu optik biliminin babası yapacaktı. Batı dünyasında “Alhazen” olarak tanınan İbn-i Heysem (Al-Haitham), aynı zamanda deneysel fiziği de başlatan kişiydi. Gözlem ve deneylere dayanan bilimsel metodolojiyi geliştirdi, Roger Bacon ve Kepler’i etkiledi. Çinli düşünür Mo Ti küçük bir delikten karanlık ortama giren ışığın dışarıda bulunan nesnenin ters yansımasını meydana getirdiğini gözlemlemişti. Aynı gözlemi deneysel olarak ispat eden İbn-i Heysem, böylece “camera obscura”yı (karanlık oda) ilk kez tanımlamış ve görmenin ilk doğru ve bilimsel açıklamasını yapmıştı. 

Ortaçağ ve Rönesans Avrupası 

Batı’da Ortaçağ döneminde oftalmoloji, henüz basit bir el sanatından öteye gitmiyordu. Katarakt ameliyatı berberlerin, keşişlerin ve seyyar zanaatkarların yaptığı bir işti ve göz diğer cerrahi uygulamaların yanında çoğu kez dikkate bile alınmaz, ihmal edilirdi. 

İbn-i Heysem’in optik çalışmalarından etkilenen ve Antik Çağ’ın Yunan filozoflarından sonra Batı’da deneysel yöntemi savunan ilk Ortaçağ aydını olan Roger Bacon (1214-1292), bu dönemde gözün yapısı, görmenin mekanizması ve optik alanlarında dikkate değer çalışmalar yapan nadir isimlerden biriydi. Bacon, sinirlerin kiazmada (beynin frontal loblarının altında bulunan, sağ ve sol gözden gelen sinirlerin buluştuğu yapı) çapraz yaptığını keşfetti. Göz merceğinin yaşa bağlı sertleşmesiyle ortaya çıkan bir yakın görme bozukluğu olan presbiyopinin düzeltilmesi için konveks (dışbükey) lensleri öneren de oydu. Büyüteci bulan ve lensleri tanımlayan Roger Bacon, 1268’te yazdığı Opus Majus adlı ünlü eserinde yaşlılar için ince kenarlı mercek öneriyordu. 

Görüntüyü gözün içine giren ışığın oluşturduğunu savunan Leonardo da Vinci ise, 1500’de retinayı keşfedecek, dehasını bu alanda da gösterecekti. Üstat, ışık algısının optik sinirlerle beynin ventriküllerine (karıncık) taşındığını; görmenin, aynı zamanda ruhun da merkezi olduğuna inanılan 3. ventrikülde gerçekleştiğini düşünüyordu. Leonardo aynı zamanda gözü “camera obscura” ile kıyaslayan ilk kişiydi. “Camera obscura” prensiplerini göze ilk kez o uyarlayacaktı. 

Modern zamanlar ve trahom hastalığı 

Oftalmoloji pratiği Hipokrat dönemini takiben yüzyıllar boyunca ilerlemiş ve Galen’in Roma’sında zirveye çıkmıştı. Aslında Leonardo da Vinci hariç tutulursa, Rönesans döneminde de gelişmeler oldukça sınırlıydı. Daha sonraki ilerlemeler 16. ve 17. yüzyıllarda göz anatomisinin çalışılması ve görme mekanizmasının anlaşılması ile mümkün olabilecekti. Oftalmoloji 18. yüzyılın başından itibaren ayrı bir uzmanlık alanına dönüşecek, büyük laboratuvar çalışmalarına ve klinik ilerlemelere giden yolun taşları bu yüzyılda döşenecekti. 19. yüzyılın ikinci yarısında ise glokom tedavisi, oftalmoskobun keşfi gibi çığır açan yenilikler meydana geldi. 

8 Nisan 1747 tarihinde Fransız oftalmolog Jacques Daviel (1696-1762) lensi kapsülünden tümüyle çıkartarak ilk ekstrakapsüler katarakt ameliyatını yaptı. Bu teknik bir asrı aşkın bir süreyle kataraktın yeni standart tedavisi olsa da ilk yıllarda eski yöntem hâlâ yaygın olarak uygulanıyordu. Bu dönemde, İngiliz cerrah John Taylor tarafından eski usulle ameliyat edilen Johann Sebastian Bach tümüyle kör olmuş; ardından George Frideric Handel aynı cerrahın elinde aynı akıbete uğramıştı. 

Oftalmoloji 19. yüzyılın en hızlı gelişen uzmanlık alanlarından biri oldu. Bunun en önemli sebeplerinden biri Mısır’dan gelen trahom salgınıydı. Napoléon Bonaparte’ın Mısır seferi esnasında (1798- 1801) İngiliz ve Fransız askerlerinde trahom salgını başgösterdi. Bu son derece bulaşıcı bir göz enfeksiyonuydu ve körlükle sonuçlanıyordu. Çok sayıda Fransız ve İngiliz askerinin hastaneye yatırılması gerekti. Trahom 1800’lerin başında İngiltere’de ciddi bir halk sağlığı problemi haline geldi. 1804’te bugün de varlığını Moorfields Eye Hospital olarak sürdüren ilk göz hastanesi Kraliyet Göz Hastalıkları Reviri kuruldu. Sonraki yıllarda da çok sayıda göz hastanesi açıldı. Trahom, uzmanlaşmış hastanelerin kurulmasına neden olmuş, böylelikle oftalmolojinin gelişimine önemli katkıda bulunmuştu. 

Geçmişi 10 bin yıl önceye, MÖ 8000’deki Buzul Çağı’na uzanan trahom, kayıtlara geçen en eski hastalıklardan biriydi. Buna karşın 20. yüzyıla kadar ne sebebi ne de tedavisi biliniyordu. Çinli doktor Tang Feifan’ın 1946’da etken bakteriyi (chlamydia trachomatis) keşfinin ardından etkili antibiyotik tedavisi de bulunan trahom, bugün hâlâ dünyada başta gelen körlük sebeplerinden biri. Hastalığın 2025’e kadar tümüyle ortadan kaldırılması planlanıyor. 

Ülkemizde de bir zamanlar Doğu ve Güneydoğu Anadolu’da çok yaygın olarak görülen trahoma karşı, özellikle Dr. Nuri Fehmi Ayberk’in verdiği mücadele etkili olmuştur. 

Oftalmoskop’un mucidi Alman fizyolog ve fizikçi Hermann von Helmholtz (1821-1894) 

Oftalmoskop devrimi 

Geçip giden çağlar boyunca göz anatomisinin detayları anlaşılmakla birlikte, gözbebeğinin boyutunun niçin değiştiği ya da retinanın ne işe yaradığı gibi sorular hâlâ gizemini koruyordu. 

19. yüzyılın ilk yarısı yaygın göz hastalıklarının tedavisinde kaydedilen ilerlemeler kadar oftalmolojiye adanmış klinik ve eğitim merkezlerinin kuruluşuna da tanık oldu. 1812’de Viyana Üniversitesi’nde ilk kürsü Georg Joseph Beer (1763-1821) tarafından kuruldu; artık dogmaların yerini bilimsel çalışmalar alıyordu. Almanya ve Avusturya, Avrupa’nın oftalmoloji merkezleri olmuştu. 

1850’de bir Alman, Hermann von Helmholtz (1821-94), icat ettiği cihazla oftalmolojiyi dönüştürdü. Helmholtz tıp eğitimi almıştı ama, fizikle, özellikle de optikle ilgileniyordu. İcat ettiği yeni alet tarihte ilk defa canlı gözün içine bakmaya imkân sağlıyor; göz küresinin iç yüzeyi görülebiliyordu. Böylece retina, optik sinir ve vitreus sağlığı hakkında doğrudan bilgi edinilebiliyor; daha net teşhis ve daha doğru tedavi mümkün oluyordu. 

Oftalmoskobun keşfi göze dair bilgilerin derinleşmesini sağladı ve yeni bir dönemin açılmasına sebep oldu. Daha önceki bütün anatomik çalışmalar, cansız göz üzerinde yapılan gözlemlere dayanırdı. 

Cihaz 1851’de Londra’da yapılan 1. Uluslararası Oftalmoloji Sergisi’nde tüm Avrupa’ya tanıtıldı. Bunu izleyen çeyrek asır, oftalmolojinin altın dönemi olacaktı. Kullanıma girdiği ilk yıllarda kimi hekimlerde göz içine yansıtılan ışığın retinaya zararlı olabileceği endişesi hakim olsa da, cihaz kısa zamanda yaygın şekilde kullanılmaya başlandı. Oftalmoskop sayesinde sadece göz hastalıklarının değil hipertansiyon ve diyabet gibi sistemik hastalıkların da göz bulguları tanımlanabilirken, iridektomi (irisin kısmen kesilmesi yöntemi) keşfedildi ve glokomun cerrahi tedavisi geliştirildi. 

1911’de çok önemli bir alet daha oftalmolojinin hizmetine girdi. Bu, gözün ön segmentini ve vitreusu büyüterek incelemeye yarayan biyomikroskoptu. Cihaz İsveçli Dr. Alvar Gullstrand’a Nobel ödülü kazandırdı. Göz sağlığı alanında yaşanan gelişmeler 20. yüzyılda hız kazanarak devam etti. Oftalmoloji araştırmaları genişlerken, glokom, kornea, retina gibi farklı uzmanlık alanları gelişti. 

İlk kornea nakli 

1940 başlarında 15 yaşında bir genç iki yıldır giderek ilerleyen bir görme kaybı nihayetinde tamamen kör olmuş, yaşadığı Philadelphia’da bu duruma teşhis konamamıştı. Ailesi çocuğu son bir ümitle New York’a, kornea nakli tekniği üzerinde çalışan Dr. Ramon Castroviejo’ya götürdü. 1941 Eylül’ünde yapılan muayenede hastaya korneanın şeklinin bozulması ve öne doğru koni şeklinde bir çıkıntı yapmasıyla karakterize olan “keratokonus” teşhisi kondu. Yapılabilecek yegane şey kornea nakliydi; fakat operasyon henüz deneysel aşamadaydı. Halihazırda kör olan ve kaybedilecek bir şey olmadığını düşünen hasta ve yakınları riski göze aldılar. Birkaç gün sonra ölü doğmuş bir bebeğin korneası lokal anestezi altında gencin sağ gözüne nakledildi. Birkaç hafta sonra hastanın gözündeki bandajlar açılacak, gözün yeniden görmeye başladığı anlaşılacaktı. İlk başarılı kornea nakli gerçekleştirilmişti! 

DAHA İYİ BİR GÖRÜŞ İÇİN

Kristalden merceğe, gözlükten ‘göz çizdirme’ye

Gözlükler milyonlarca insanın günlük yaşamının bir parçası. Yüzyıllardır görüşleri düzeltiyor, hayat kalitesini iyileştiriyorlar. Vikingler yuvarlak biçimlendirilmiş kaya kristalinin cisimlerin görüntüsünü büyüttüğünü keşfetmişlerdi; fakat bunların asıl kullanımları muhtemelen süs amaçlıydı. Seneca, okumakta zorlandığı yazıları içi su dolu bir kavanozun arkasından daha iyi okuyabildiğini farketmişti. Roma İmparatoru Neron’un arenada gladyatörleri seyrederken güneşten gözünün kamaşmasını önlemek, daha iyi bir görüş sağlamak için parlatılmış bir zümrüt taşı kullandığı bilinirdi. 

10. yüzyılda Venedik’te yüzeyi parlatılmış dışbükey kaya kristalinin cisimlerin görüntüsünü büyüttüğü malumdu; bunlar okunacak metinlerin üstüne tutularak “okuma taşı” olarak kullanılırdı. Bir çift merceğin gözlük şeklinde tasarlanmasının ilk kez İtalya’da 13. yüzyılın ikinci yarısında gerçekleştiği genel kabul görür; bunlar yakını göremeyenler için ince kenarlı merceklerdir. 

Friedrich Herlin’in Aziz Peter’i gözlük kullanırken gösteren eseri, 1466, St. Jacob Kilisesi, Almanya. 

Gözlük kullanan biri, sanat tarihinde ilk defa Tommaso da Modena’nın İtalya-Treviso’da, San Nicolo Manastırı’nda, Kardinal Hugh de Provence’i okuma yaparken resmettiği 1352 tarihli freskte boy gösterir. Uzağı göremeyenler için 1500’lerden önce bir çözüm bulunamamış; ilk kez İtalya’da Papa 10. Leo için konkav (içbükey) mercekler yapılmıştı. Kısa bir zaman içinde görme güçlüğü çeken sıradan insanlar için de gözlük yapılmaya başlandı. Örneğin 1413-1562 arasında Floransa’da 52 gözlük satıcısı vardı. 

Gözlük kullanımı 16. yüzyılda tüm Avrupa’da yayıldı. 1730’da Londralı Edward Scarlett gözlük merceklerinin kenarlarına kulakların üstünde durabilecek ince çubuklar eklemek suretiyle kullanılmasını kolaylaştırdı. 1790’da renkli camlı gözlükler imal edildi. 18. yüzyıl sonuna gelindiğinde artık bir gözlük endüstrisi vardı. Fikir babaları Leonardo da Vinci ve René Descartes olan kontakt lens ise ilk olarak 1800’lerde camdan imal edildi. Ama bunlar ağır olduklarından kullanışsızdı. 1900’lerden itibaren cam ve plastik kullanılarak ağırlıkları ve boyutları zamanla küçültülen kontakt lensler 1950’lerden itibaren popüler oldu. 

Miyopi, hipermetropi ve astigmatizma gibi kırma (refraktif) kusurlarını düzeltmek için gözde ışığın kırıldığı kornea ya da lens üzerinde yapılan refraktif cerrahi müdalaleler 1970’lerden itibaren günümüze kadar milyonlarca insana uygulandı. 90’lı yıllardan sonra başdöndürücü bir hızla gelişen tıp teknolojisi sayesinde lazerle kornea eğiminin düzeltilmesi, göz içine lens yerleştirilmesi ya da lensin tamamen değiştirilmesi gibi metotlarla kırma kusurlarının giderilmesi mümkün hale geldi.