Açlıktan ölen ataların tokluktan ölen torunları

Vücudumuz kullanmadığımız enerjiyi israf etmez, onu yağ olarak depolar. Bu eşsiz fizyolojik adaptasyon, avcı-toplayıcı atalarımızın hayatta kalmalarını ve türü devam ettirmelerini sağladı. Enerji ihtiyacı son derece azalan ama teknoloji sayesinde besinlere çok daha kolay ulaşan modern insan ise aynı mekanizma nedeniyle şişmanlama eğilimine girdi. Evrimin bir yan etkisi olan obezitenin kısa hikayesi…

Kutsal şişmanlık Çatalhöyük’te bulunan ve Anadolu Medeniyetleri Müzesi’nde sergilenen Neolitik dönem (MÖ 5500-8000) eseri Ana Tanrıça figürü, tarih öncesi çağlarda şişmanlığa atfedilen estetik değer ve kültürel önemi belgelerken aynı zamanda bir doğurganlık ikonu olarak kabul ediliyor.

Tarımın keşfi ve hayvanların evcilleştirilmesi günümüzden yaklaşık 10.000 yıl önce besin istikrarsızlığını azaltmaya başladı. Açlık ve kıtlık dışında çok az seçenek sunan bir çevrede yaşam mücadelesi veren insanlar artık kendi besinini yetiştiriyordu. Besin üretimi yeni toplulukların oluşmasına imkan verirken, çiftçiler ve çobanlar besin üretimi üzerinde kontrol geliştirdiler; şehir devletlerine, imparatorluklara ve obeziteye giden yol böylece açılmıştı (Ve tabii tahıl tüketiminin getirdiği diş hastalıklarına!)

Aslında, 20. yüzyıla kadar vücuttaki fazla yağa hep iyi gözle bakılmıştı. Bir miktar fazla kilo iyiydi; sağlık ve zenginlik belirtisiydi. Her ne kadar antik dönemlerde Hipokrat, Galen gibi öncü hekimler şişmanlığı bir sağlık sorunu olarak kabul etmişler, obeziteye karşı öneriler ve diyetler geliştirmişlerse de, 20. yüzyıla gelinceye kadar orta derecede şişmanlık sağlıklı bir ayrıcalık olarak algılanacaktı. Bu yüzden obezite esasen bir 20. yüzyıl sorunu telakki edilir.

18. yüzyılda, İkinci Tarım Devrimi sırasında gerçekleşen teknolojik ilerlemelerden sonra tüketilen besin miktarları giderek arttı. 19. yüzyıl sonları ve 20. yüzyıl başlarında endüstrileşen ülkelerde ortalama hayat beklentisi ile birlikte ortalama vücut ağırlığının da arttığı gözlemlenecek, buna paralel olarak kalp hastalıkları ve inme gibi kronik hastalıkların oranının yükselmeye başladığı dikkatleri çekecekti. Besin kıtlığı çeken avcı-toplayıcı insan, yiyecek bolluğuna evrimsel bir muziplik sonucunda genlerinin uyum sağlayabileceğinden çok daha kısa bir sürede ulaşmış görünüyordu. Atalarımızın tutumlu genleri o mahrumiyet günlerinden avantaj sağlarken, modern çağın bolluk zamanlarında diabet ve obezitenin baş sorumlusu haline gelmişlerdi.

Obezite: Bir sağlık sorunu

İlk alarm, hayat sigortası şirketlerinden geldi. Sigortacılar acı gerçeği 1903’lerde farketmeye başladılar: Boyuna göre kilosu ortalamanın üstünde olanlar daha genç yaşta ölüyordu. Bu da onların sigortalanmak için pek de uygun olmadıkları anlamına geliyordu. Böylece kilo kaybetmek için diyet yapmak, 1910’lardan başlayarak özellikle ABD’de kitlesel bir fenomene dönüştü.

1932’de Amerika’da 32 hayat sigortası şirketinin erkeklere ait 1909-1928 yılları verileri rapor edildi. Sonuçlar vahimdi: Fazla kilosu olan erkekler her yaşta daha yüksek mortaliteye sahipti. Kadınlarda da durum pek farklı değildi. Şişman kadınlarda diabet ve safra kesesine bağlı ölümler normal kilolulara göre üç kat fazlaydı. Yine obez kadınlarda, kalp-damar hastalıklarına ve böbrek rahatsızlıklarına bağlı ölümler %50 daha yüksek oranda gerçekleşiyordu. 1942’de boya göre ideal kilolar ilk kez yayımlandı. 1959’da obezitenin erken ölüm riski taşıdığı bir kez daha teyit edildi ve ideal kilo üç farklı beden ölçüsü için yeniden tanımlandı. Daha sonra yapılan çalışmalar, cilt altı yağ kalınlığının inme ya da kalp-damar hastalığı belirtisi olmadığını ama bel çevresi ölçüsünün anlamlı olduğunu ortaya koydu. Bel çevresinin kalınlaşması ile karakterize olan ve abdominal ya da santral obezite denen durum, bugün metabolik sendrom kriterlerinden biridir.

Antik hekimlerin öncü yaklaşımı

Obezitenin estetiği İnsanlık tarihi boyunca besin kıtlığı nedeniyle şişmanlığın iyi olduğu fikri resimden edebiyata birçok sanat eserlerinde hayat buldu. “Kadınsı tombulluk” ideali XX. yüzyılın ilk yıllarına kadar devam etti. Peter Paul Rubens’in Bacchus isimli yağlıboya tablosu, 16381640, Hermitage Müzesi, St. Petersburg.

Obezitenin ilk kez bir sağlık sorunu olarak kabul edilmesi, aslında antik çağlarda başlamıştır. Şişmanlığın tehlikesinin ve beraberinde getirdiği hastalıkların Hipokrat tarafından gözlemlendiği ve yazılı olarak belirtildiği kabul edilir. MÖ 460-370 arasında yaşayan Hipokrat, birçoğu bugün de kabul edilebilen gözlemlerinde obezitenin hastalıklara neden olabileceğini ve ölümle sonuçlanabileceğini belirtmiş, çözüm olarak diyet ve yaşam biçimi değişiklikleri önermişti.

MÖ 25-MS 45 tarihleri arasında yaşayan Celcus’a göre ideal fiziksel duruma sahip insan ne zayıf ne de şişman olmalı, ikisinin ortasında bulunmalıydı. Celcus, şişmanlık ile güçlü kuvvetli olmayı birbirinden ayırıyor; şişmanlar için tuzlu su banyosu, uzun mesafe yürüyüş ve koşu, ekşi gıdalarla beslenme ve boşaltım sistemlerini harekete geçirecek besinler öneriyordu. Hazmedilebileceğinden fazla gıdanın vücutta çürümeye başlayacağını düşündüğü için, tavsiyeleri arasında kusma da yer alıyordu.

Antik Roma’nın en ünlü hekimi, gladyatörlerin cerrahı, imparator Marcus Aurelius’un doktoru Galen de (129-201), kötü ‘humor’un (başta kan olmak üzere, beden sıvıları) vücutta artması sonucu ortaya çıktığını düşünüyordu. Morbid obeziteyi (komplikasyonların da başladığı aşırı şişmanlık) ‘polisarkia’ olarak tanımlıyor ve obezite tedavisinde Hipokrat’a benzer şekilde diyet, egzersiz, ilaç ve psikolojik destek öneriyordu. Galen, De Sanitate Tuenda (Hijyen) adlı kitabında 40 yaşında bir obez hastayı, diyet, yürüyüş ve bitkisel masajla zayıflattığını anlatmıştı. Obezitenin diyetle tedavisine adadığı De Victu Attenuante (Zayıflatan Diyet) adlı ünlü kitabında besinleri kategorilere ayırıyor ve diyete uygun olanları sıralıyordu. Yeşil sebzelerin zayıflatıcı etkisi fazlaydı; bu bakıman sarımsak, soğan, tere, pırasa, hardal tohumu, turp, kekik, fesleğen, kereviz öneriyordu. Et olarak ise yaban hayvanlarını ve balıkları tavsiye ediyordu.

İlk modern reçeteler, tehlikeli tedaviler

Obezite sözcüğü 17. yüzyıla kadar İngilizce’nin kelime dağarcığında yer almıyordu. Latince obesitas (Şişman) sözcüğü Oxford Sözlüğü’ne 1611’de girecekti. Londra’ya taşındığında 30 yaşında olan, yeni sosyal ortamı nedeniyle birkaç yıl içinde gittikçe şişmanladığını farkeden İskoç hekim George Cheyne (1671-1743), 40 yaşına geldiğinde fazla kiloları nedeniyle artık solunum güçlüğü ve halsizlik çekiyordu. Sağlığına yeniden kavuşmasını sağlayan diyeti 1712’de yazdığı Sağlık ve Uzun Yaşam Üzerine Bir Tez isimli kitabında, “Milk-Vegetable Diet” (Süt-Sebze Diyeti) olarak tanımlıyor ve içinde et olmayan, süt, ekmek, tereyağı, peynir, salata, meyve, çekirdekler ve kök sebzelerden oluşan bu diyeti sağlıklı ve uzun bir hayat için öneriyordu.

Özellikle obeziteyi tedavi etmek amacıyla hazırlanan ilk modern diyet reçetesi muhtemelen William Banting’in 1863 basımı best-seller kitapçığıydı. Banting, Letter on Corpulence Addressed To The Public’te (Şişmanlık Üzerine Halka Açık Mektup) günde üç kez et ya da balık, çok az meyve-sebze ve birkaç kadeh şaraptan ibaret olan bir düşük karbonhidrat, yüksek protein diyetiyle sağlığına kavuştuğunu belirtiyordu. Bu diyetin modern versiyonu 1972’de Atkins Diyeti olarak bütün dünyada son derece popüler olacaktı.

Tombul kahramanlar Cervantes’in Sancho Panza’sı, Shakespeare’nin Falstaff’ı gibi edebiyat tarihinin popüler şişman karakterleri çoğunlukla sempatik ve iyi huyluydu. Thomas Rowlandson’ın 1776 tarihli Sancho Panza gravürü, özel koleksiyon.

Charles Dickens, Pickwick Papers’da (Mr. Pickwick’in Serüvenleri-1837) obez bir çocuğu tanımlar; bu çocuk sık sık uyuyakalmaktadır. Pickwick Sendromu olarak 1916’da tıp kitaplarına da giren bu durum, 1956’da Burwell tarafından obezitenin bir komplikasyonu olarak tıp literatürüne de eklenecekti. Şişmanlık nedeniyle solunum yüzeyselleşmekte ve kanda karbondioksit seviyesi artmakta, bu da uyuklamaya sebep olmaktaydı.

Osler’in 1904 tarihli 1182 sayfalık Tıp Prensipleri kitabında da obeziteye iki sayfa ayrılmıştı. Bu kitaba göre obezite bir aşırı yeme hastalığıydı; daha çok kalıtımsal yatkınlığı olanların, kötü beslenme alışkanlığına sahip çocukların ve orta yaşlı kadınların sorunuydu. Bunların birçoğunda gut hastalığı da vardı. Tedavi olarak çok sık aralıklarla az miktarda beslenme tavsiye ediliyordu.

Zayıflama endüstrisi Yüzyılın başlarında sigorta şirketlerinin aşırı kilolu olmanın ömrü kısalttığını fark etmesiyle birlikte zayıflama endüstrisi gelişmeye başladı. ABD’de piyasaya çıkan bir zayıflama tabletinin dergi reklamı, 1904.

1960’larda bir başka tedavi uygulanmaya başladı: Hastane şartlarında sadece su ve mültivitamin verilerek gerçekleştirilen terapötik açlık tedavisi. 1969’da 210 gün açlıkla 118 kilodan 60 kiloya düşürülen genç bir kız yeniden beslenmeye başlayışının sekizinci günü kalp yetmezliğinden hayatını kaybedince, bu radikal tedaviden vazgeçildi. İzleyen yıllarda açlık diyetleri yerine kısmi açlık diyetleri ön plana çıktı. ABD’de 1976’da The Last Chance Diet (Son Şans Dieti) yayımlandı. Sıvı protein ağırlıklı ve çok düşük kalorili bu diyeti uygulayan 100.000 kişiden 17’si yetersiz protein alımı ya da potasyum kaybı yüzünden kalpten öldü. Bunun üzerine sözkonusu diyetin kalp hastaları, gebeler, lohusalar için uygun olmadığı ve dört haftadan fazla uygulanmasının sakıncalı olduğu beyan edildi. Yine 1960’larda vücut yağı sadece enerjinin pasif depo yeri değil, hormonları, reseptörleri, genetik yapı ve hücre biyolojisi olan bir organ olarak kabul edildi.

2013’te obezite tedavi edilmesi gereken kronik hastalık olarak tanımlandı. Obeziteye karşı hazırlanan diyetlerin ardı ardı gelmeyecek, örneğin sadece 2010’da 500 farklı diyet kitabı yayımlanacaktı. Bugün tümdünyada 30-50 milyar dolar hacminde bir zayıflama endüstrisi söz konusu.

Cerrahi yöntemin çıkışı ve gelişimi

Cenaze levazımatçısından ilk bestseller diyet reçetesi Viktorya çağı İngiltere’sinde yaşayan kısa boylu ve şişman cenaze işleri sorumlusu William Banting (1796-1878) kendisine uyguladığı düşük karbonhidratlı zayıflama reçetesini kitaplaştırmış, Şişmanlık Üzerine Halka Açık Mektup tarihin ilk çoksatar diyet kitabı olmuştu. Eserin 1864 tarihli üçüncü baskısı, Londra Kütüphanesi.

1953’te Dr. Richard L. Varco, Minnesota Üniversitesi’nde kilo kaybına neden olacak ilk cerrahi operasyonu yaptı. Besinlerin emilimini azaltmayı hedefleyen bu girişimin adı “jejunoileostomi”ydi. Besin emiliminin gerçekleştiği ince bağırsağın büyük bir bölümü operasyonla devre dışı bırakılıyordu. 1954’de geliştirilen “jejuno-ileal bypass” tekniği uygulanmaktayken, 1956’da ilk ciddi yan etkiler gözlenmeye başlandı. Beş yıl sonra kontrolden geçirilen 100 hastadan sadece yarısının fayda gördüğü anlaşıldı.

1967’de Edward E. Mason gastrik bypass operasyonunu tanımladı. Bu ameliyat da uzun dönemde elektrolit dengesizlikleri, vitamin eksikliği, ishal gibi sorunlar yaratıyor, hastaların hayat boyu takipleri gerekiyordu. Daha sonraları, besinlerin emilimini engellemek yerine aşırı besin alımını engelleyen ameliyatlar gündeme geldi; 1973’de gastroplasti ameliyatı, 1978’de gastrik bant, 1993’da ayarlanabilir silikon bant ve 2000’lerden itibaren laparaskopik tüp mide ameliyatları gerçekleştirildi. Ülkemizde ilk defa 1989’da Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde yapılmaya başlanan obezite ameliyatları, bugün pek çok büyük merkezde yapılmaktadır.

Obezitenin engellenemez yükselişi

Abartılı şişmanlıktan mübalağalı zayıflığa İnsanlık tarihinin önemli bir bölümünde üstün bir özellik olarak algılanan şişmanlık, 20. yüzyılın ikinci yarısında iyiden iyiye gözden düştü. 1960’larda İngiliz manken Twiggy “0 beden”in öncülüğünü yaparken obezite artık neredeyse bir suç gibi algılanmaya başlamıştı. İlerleyen yıllarda şişmanlık korkusundan kaynaklanan anoreksia, blumia gibi aşırı zayıflamaya yol açan yeme bozuklukları yükselişe geçecekti.

1980’den itibaren tüm dünyada beklenmedik bir yükseliş gösteren obezite, öngörülemeyen, açıklanamayan ve 90’ların başına kadar da fark edilemeyen bir artış gösterdi. Geçen 60 yıl içinde, dünya bir obezite patlamasına sahne olurken, Dünya Sağlık Örgütü bu durumu bir küresel salgın ve halk sağlığı krizi olarak deklare etti. Dünyada obezite 1975’den bu yana üç kat arttı. 2016 itibariyle 18 yaş ve üstü 1.9 milyar yetişkin fazla kilolu, bunların 650 milyonu obez.

Türkiye diabet, obezite ve hipertansiyon epidemiyolojisi çalışması (TURDEP II) sonucuna göre son 12 yılda obezite artışı kadınlarda %34, erkeklerde ise %107 olarak hesaplandı. Sağlık Bakanlığı’nın ‘Türkiye’de Beslenme ve Sağlık Araştırması’na göre ülkemizde her 100 erkekten 20.5, her 100 kadından 41’i obez. Fazla kiloluların topluma oranı %34.6. Fazla kilolu ve şişmanların toplam oranı %64.9; çok şişmanların ise %2.9. Obezite, yaşam süresini kısaltırken yaşam kalitesini de sistemik, metabolik, ruhsal, hormonal, estetik, toplumsal alanlarda olarak çok yönlü şekilde bozuyor.

Son yıllarda obezitenin, tüketilen yiyecekten sağlanan kalori ile onu elde etmek için harcanan enerjinin karşılaştırılmasına dayanan basit bir denklemden çok daha kompleks bir süreç olduğu görüldü. Hastalıkta ailesel bir eğilim gözlenmekle birlikte, yapılan araştırmaların sonuçlarına göre genlerin etkisinin sanıldığı kadar belirgin olmadığı anlaşılıyor. Ailenin sorundaki payı ırsî olmaktan çok, yaşam biçimi alışkanlıklarıyla alakalı.

Bugün artık, obezitenin böylesine büyük bir artış göstermesinin sebebinin herhangi bir metabolik sorun ya da bir gen mutasyonuna değil, obezojenik çevresel faktörlere bağlı olduğu kabul ediliyor ve bu küresel salgının önüne ancak bu yaklaşımla geçilebileceği varsayılıyor.